Артрит (полиартрит) бруцеллезный (ARTHRITIS BRUCELLOSA)

Этиология и патогенез. Бруцеллезный артрит является одним из самых частых проявлений бруцеллеза (см. Инфекционные заболевания). В большинстве случаев бруцеллезный артрит имеет токсико-аллергическое происхождение, что сближает клинику этого заболевания с клиникой ревматического полиартрита.

В более редких случаях речь идет о бактериально-метастатическом происхождении бруцеллезного поражения опорно-двигательного аппарата (бруцеллезные спондилиты, остеомиэлиты, гнойные артриты).

Симптомы и течение. Самой частой формой бруцеллезного поражения суставов является артраллия и острые бруцеллезные артриты — синовиты — с сероаным выпотом, опуханием суставов, отеком периартикулярных тканей и резкими болями. Артриты часто сочетаются с периартритами, бурситами, тендовагивитами, а также невралгиями (например, межреберная), невритами (чаще всего седалищного нерва), люмбальными и люмбосакральными радикулитами, плекситами и т. д. В соединительной ткани апоневрозов, суставных сумок, мышц нередко возникают так называемые целлюлиты и фиброзиты в виде соединительнотканных узелков и инфиль­тратов различной величины и формы. Значительно реже определяются бруцеллезные остеоартриты и остеопериоститы, гнойные артриты, споидилартриты и остеомиэлиты. По локализации поражения на первом месте стоят плечевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные и голеностопные суставы. Для бруцеллеза характерна также локализация воспалительного процесса в крестцово-подвздошном сочленении (sacroileitis brucellosa): вынужденная поза, усиление болей при надавливании на крестцово-подвздошное сочленение и при попытках сблизить разведенные в стороны и фиксированные в такой позиции согнутые колени; симптом спелого арбуза (А Опокин) — хруст при сжатии таза в области подвздошных костей с обеих сторон к центру; уширение суставной щели между крестцом и подвздошной костью, иногда изъеденность костно-суставного контура на рентгенограмме. Поражение чаще всего множественное, полиартрикулярное. Однако наблюдаются моноартриты, отличающиеся обычно упорством течения.

Артралгии и серозные синовиты бруцеллезного происхождения характеризуются нестойкостью, летучестью, доброкачественностью течения, хорошими исходами, что очень сближает их клиническую картину с таковой при ревматизме. Подобно ревматизму при бруцеллезе нередки рецидивы артрита. В отдельных, сравнительно редких случаях отмечается большое упорство бруцеллезных поражений (периартриты плечевого сустава, локтевые и коленные бурситы, сакроилеиты) и ярко выраженная тенденция к рецидивам.

Остеоартриты и гнойные артриты обнаруживают большое упорство и нередко приводят к вторичным контрактурам и анкилозам. Особым упорством отличаются бруцеллезные спондилартриты (Г. Пандиков). Последние могут сопровождаться холодными абсцессами и, таким образом, давать повод к смешению их с туберкулезными спондилартритами.

Целлюлиты и фиброзиты обусловливают упорные очаговые боли, иногда в сочетании с уплотнениями и инфильтратами, дающими также повод к неправильному диагнозу (например, при локализации их в забрюшинной клетчатке).

Диагноз. Клиническая картина острого и подострого бруцеллезного артрита (полиартрита), имеет много общих черт с ревматическим артритом, от которого она может быть диференцирована благодаря сочетанию артрита с поражением периартикулярных тканей, тканей мягкого скелета и периферической нервной системы, а также отсутствию поражения эндокарда и сравнительно редкому поражению миокарда (бруцеллезные миокардиодистрофии, миокардиты). Имеет диференциально-диагностическое значение и отсутствие аффекта от салицилатов при бруцеллезе. Решающее значение для диагноза имеют основные признаки бруцеллеза, а также положительная реакция Райта, данные ускоренного метода агглютинации Хеддльсона, проба на специфическую аллергию Бюрне, опсоно-фагоцитарный индекс, результаты исследования пунктата, а также отрицательные результаты поисков туберкулезных бацилл и другой патогенной флоры.

Прогноз. Предсказание в большинстве случаев артрита-синовита благоприятное. Оно определяется главным образом состоянием других внутренних органов. Серозные артриты заканчиваются, как правило, без клинически определяемых остаточных явлений. Остеоартриты, спондилартриты, особенно метастатические гнойные артриты, обычно заканчиваются анкилозированием и контрактурами.

Лечение. В остром периоде — полный покой, физиологическое положение конечностей, теплая иммобилизирующая повязка, тщательный уход. Для снижения аллергических проявлений болезни — пирамидон в дозах 2—2,5 г в день, аспирин, антипирин, внутривенно 2—б мл 40% раствора уротропина с 16—20% раствором салициловокислого натрия, 2—5 ультрафиолетовых облучений пораженных суставов (эритемные дозы). Вакцинотерапия в массивных, последовательно возрастающих дозах. Рекомендуется применение специфических вакцин внутривенно или внутримышечно, например, по следующей прописи, разведенная в 2—5 мл физиологического раствора вакцина вводится в m glutaeus с промежутками в 2—7 дней в количестве 100—200—300—600 млн.—1—2—3—4—5 млрд. микробных тел (Г. Пандиков).

Для определения чувствительности первоначально вводится внутривенно 1—2 млн. микробных тел с промежутками в 2—3 дня. Затем с промежутками в 3—5—7 дней вводится по 5—10—25—50— 75—100—125 млн. микробных тел, 10—15 введений на курс лечения. Вакцина вводится в вену медленно, после предварительного смеши­вания ее с небольшим количеством крови. В последнее время рекомендуется двухэтапный метод вакцинотерапии (Г. П. Руднев), основанный на принципе суммации раздражений и «настройки организма». Первая внутривенная инъекция делается в дозе 300—500 тыс. микробных тел. Через 1,5—2 часа вводится вторая порция вакцины ориентировочно в той же дозе (300—500 тыс.). В дальнейшем (вторая порция вакцины увеличивается в 2—3 раза в зависимости от реакции больного, но не требуется ее увеличения свыше 10 млн. Для внутривенной вакцинотерапии имеются противопоказания: активные эндокардиты, миокардиты, выраженный кардиосклероз, активный туберкулез, нефриты, болезни печени, геморрагические диатезы, лейкозы, тяжелое истощение, вторая половина беременности.

В острой фазе болезни целесообразно начать лечение с применения синтомицина или левомицетина и после нормализации температуры включить вакцину.

Левомицетин назначается в капсулах или облатках по 0,5 г каждые 4 часа, т. е. по 3 г в сутки до снижения температуры. Примерно такие же результаты дает биомицин (ауреомицин), который назначается курсами в 7—8 дней по 0,5 г четыре раза в день.

При вялом торпидном течении необходимо сделать несколько гемотрансфузий небольшими порциями (100—125—150 мл) с промежутками в 3—4—5 дней.

В острой стадии местно на суставы сухое тепло в виде ватно-марлевых повязок, осторожное прогревание лампой соллюкс; при стихании воспалительных явлений — соллюкс 2 раза в день по 15-20 минут. Ряд наблюдений свидетельствует о целесообразности рентгенотерапии. В подострой упорной и хронической стадии — диатермия, парафиновые, озокеритовые аппликации в дозировках. Лычных для подострых и хронических инфекционных артритов. При стихании острых явлений — лечебная гимнастика, массаж связанных с пораженными суставами мышц. Для хронических форм бруцеллезных артритов рекомендуется лечение на бальнеологических курортах (Саки, Евпатория, Одесса, Пятигорск, Карачи, озеро Горькое, Мацеста, Сергиевские минеральные воды, Белокуриха) в зависимости от формы и течения артрита и сочетании с поражениями других органов. Водные процедуры (ванны), искусственные сероводородные и радоновые ванны могут быть использованы в стационарных и амбулаторных условиях и вне курорта. В целях общей стимуляции — аутогемотерапии (2—5—8 мл), переливание крови (100—200—3001мл). Для большинства подострых и хронических бруцеллезных артритов необходима комплексная терапия (пакцинотерапия, местная тепловая терапия, физические процедуры общего воздействия — простые водяные, сероводородные, радоновые ванны, аутогемотерапия, лечебная гимнастика) в индивидуально различных сочетаниях.