22.08.2014
Заболевания системы органов пищеварения
Этиология неоднородна. Клинические и экспериментальные данные позволяют считать, что как экстероцептивные, т. е исходящие из окружающей среды, так и интероцептивные влияния, т. е. исходящие из самих внутренних органов (хронический аппендицит, холецистит, дискииезия и т. п.), могут явиться этиологическим фактором в развитии язвенного страдания.
Патогенез весьма сложный и окончательно не выяснен; можно полагать, что «возникновение язвенной болезни происходит под влиянием длительно и постоянно действующих центробежных импульсов, вызывающих спастическое сокращение мускулатуры и кровеносных сосудов стенки желудка при общем трофическом расстройстве деятельности клеток и тканей с понижением вследствие этого сопротивляемости слизистой и последующим перевариванием ее желудочным соком (начальная стадия непосредственного образования язвы). Дальнейшее развитие язвенного процесса обусловливается как непрекращающимся действием прежних факторов, так и возникновением новой стимуляции коры головного мозга с интероцепторов патологически измененного органа. Механизм вновь созданной патологической интеграции высших регуляторных центров и пораженного органа в принципе аналогичен механизму образования и укрепления интероцептивного условного рефлекса» (Быков). Преимущественная локализация язвенного процесса на малой кривизне, привратнике и в верхнем отделе двенадцатиперстной кишки объясняется исключительно повышенной чувствительностью и функциональной особенностью этих отделов гастродуоденальной системы.
Следует также учитывать и ряд других компонентов: типовые особенности нервной системы, наличие своеобразного язвенного диатеза, дисфункцию вегетативной нервной системы, нервнотрофическое влияние, вазоспазматический синдром, биохимические сдвиги в гуморальной системе, эндокринные нарушения; управляет всеми этими влияниями высший регуляторный центр — кора головного мозга, повреждение которого и ведет к развитию заболевания (Быков и Курцин).
Симптомы. Боль в подложечной области со строго ограниченной локализацией; боли связаны с приемами пищи и зависят от ее качества; в зависимости от локализации язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке боли бывают ранние, поздние и голодные.
Боли носят периодический характер, часто обостряясь весной и осенью. Как правило, аппетит сохранен; наблюдаются изжога, кислая отрыжка, тошнота, иногда рвота, облегчающие боли; запоры спастического характера. Хотя в настоящее время общепринятой диференциации различных типов язвенных больных еще не имеется, мы все же на основании нашего долголетнего опыта считаем целесообразным клинически различать четыре типа язвенных больных в соответствии с четырьмя типами желудочной секреции, установленными Быковым и Курциным у язвенных больных: возбудимый, тормозной, инертный и астенический. Наиболее часто наблюдается возбудимый тип. Это, как правило, люди с характерными чертами: холодные влажные руки, дрожание пальцев рук, блеск глаз, выраженный и стойкий дермографизм, мышечный валик, нервность, раздражительность; у них чаще наблюдается язва двенадцатиперстной кишки, частые весенне-осенние рецидивы, заболевают в более молодом возрасте. Повышенная секреция и повышенная кислотность желудочного содержимого как на механическое, так и на химическое раздражение, гипотония; резкая болезненность при пальпации пилородуоденальной области. Тормозной тип встречается реже. Чаще всего это люди, у которых язвенный процесс возник в связи с переживаниями эмоционального характера; язвенный процесс развивается в любом возрасте и наблюдается как в двенадцатиперстной кишке, так и в желудке. Характерной чертой является повышенная эмотивность, изменчивость настроения, угрюмость, слезливость, бессонница и т. п. Желудочное содержимое — пониженная секреция и пониженная кислотность на механическое и химическое раздражение; нередко наблюдается гетерохилия, нормотония или гипотония. Пальпация болезненна в области локализации язвенного процесса. Инертный тип по своим клиническим особенностям очень напоминает тормозной тип, встречается одинаково часто и может рассматриваться как его разновидность. В отличие от тормозного типа у инертного типа наблюдается пониженная секреция и пониженная кислотность желудочного содержимого на механическое раздражение и нормальная или даже несколько повышенная секреция и кислотность на химическое раздражение. Астенический тип встречается чаще тормозного. У этих больных, наряду с язвенным процессом, имеются и изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (гипертония, кардиосклероз, коронарная недостаточность). Язвенный процесс обычно развивается после 40 лет. Наклонность к кровотечению. Локализация язвы — чаще всего в желудке, наблюдаются множественные язвы. Желудочное содержимое обнаруживает нормальную секрецию и кислотность на механическое раздражение и пониженную кислотность на химическое раздражение желудка вплоть до ахилии. Болезненность при пальпации в области, соответствующей малой кривизне желудка.
Рентгенологически у подавляющего большинства язвенных больных обнаруживается язвенная ниша и изменения моторной функции желудка, гипертонический желудок, спазм привратника и задержка бария.
Течение и осложнения. Язвенный процесс длится в течение ряда лет, давая периодические обострения. Последние обычно вызываются воздействием на кору головного мозга многочисленных раздражающих влияний — внешней или внутренней среды. Сезонные (весна и осень) обострения обусловлены имеющими, по-видимому, место в это время кортикальными сдвигами. При отсутствии осложнений и правильном проведении лечения заживление язвы наблюдается обычно в течение 4—5 недель. Наиболее важными осложнениями являются следующие: 1. Внутреннее кровотечение, которое наблюдается как в виде кровавой рвоты (см.) при язвах желудка, так и в виде кишечного кровотечения при язвах двенадцатиперстной кишки. После кровотечения боли исчезают. Внезапно наступившее головокружение, бледность, холодный пот даже при отсутствии болей должны заставить подумать о внутреннем кровотечении из скрыто протекавшей язвы. 2. Перфорация язвы: наблюдается не только у людей с язвенным анамнезом, но и у тех, которые ранее никаких жалоб не предъявляли и у которых язвенный процесс протекал скрыто. Внезапно наступившие острые боли в подложечной области, распространяющиеся по всему животу, втянутый живот, напряжение брюшной стенки, участок тимпанита на фоне печеночной тупости; рентгенологически — пневмоперитонеум; выраженный симптом Щеткина-Блюмберга, замедление пульса, который в дальнейшем в связи с развитием перитонита учащается; все это указывает на наступившую перфорацию язвы. 3. Расширение желудка на почве сужения привратника, для которого характерны боли по всему животу спустя 3—4 часа после приема пищи; видимая стено-перистальтика, обильная утренняя рвота жидкостью и пищей, съеденной накануне, похудание и обезвоживание тканей. 4. Переход язвы в рак наблюдается только при язвах желудка. Изменение характера болей, которые становятся более постоянными, угнетение секреции вплоть до ахилии, упорное присутствие скрытой крови в испражнениях, нарастающее малокровие, ухудшение аппетита, похудание — все это должно заставить подумать о возможном переходе язвы в рак.
Диагноз. Распознавание в типичных случаях язвенной болезни затруднений не представляет. Зачастую же приходится дифереяцировать с гастритом, раком желудка, холециститом, иногда с верхушечным инфарктом миокарда. Огромное значение для распознавания имеют правильно собранные жалобы больного, уточнение характера болей, развитие болезненного процесса, пальпаторные данные, данные исследования желудочного содержимого, рентгенологическое исследование и гастроскопия.
Прогноз и профилактика. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки сама по себе является вполне доброкачественным заболеванием, не угрожает жизни больного и позволяет делать хорошее предсказание. Последнее в значительной мере зависит от того, насколько больному удается соблюдать в дальнейшем предписанные ему профилактические мероприятия. Немалое значение для предсказания имеют присоединяющиеся к язве желудка осложнения.
Профилактика язвенной болезни, как и при гастрите, сводится к широким мероприятиям рациональной организации общественного питания; своевременное и раннее направление на диэтетическое питание больных, еще не страдающих язвенной болезнью, но предрасположенных к ней (преднишевая стадия) — вот основное в профилактике язвенной болезни. Наряду с этим, огромное значение имеет профилактика кортикальных нарушений, которые в ряде случаев содействуют возникновению язвенной болезни желудка. Сюда относятся: рациональная организация труда, достаточный сои, правильное использование отдыха, разумный спорт и физкультура, борьба с чрезмерным курением, своевременное лечение хронических заболеваний других органов брюшной полости, как аппендицит, холецистит, сальпинго-оофорит.
Лечение делится на консервативное и радикальное, или хирургическое.
Консервативное лечение в периоде обострения проводится в стационаре с соблюдением постельного режима в течение 2—3 недель, а затем может быть, в зависимости от течения процесса, продолжено амбулаторно. Основное в консервативном лечении составляет хорошо организованный уход, успокаивающая больного обстановка и диэтотерапия. Схем диэтетического питания очень много, и все они рассчитаны прежде всего на щажение больного органа. Схема диэтотерапии рассчитана на 4—5 недель и составляется таким образом, чтобы, в зависимости от тяжести болезни, можно было начать с разной степени щажения. Примерная схема: первый период — полное голодание больного от 1 до 3 дней. С этого периода начинается лечение язвенного больного после кровотечения. Запрещается прием даже жидкости через рот. Для подвоза жидкости вводится внутривенно 25% раствор глюкозы по 20 мл 3 раза в день и 1 л теплого 5% раствора глюкозы в виде капельных клизм. При сильной жажде разрешается прополаскивание рта. В течение следующих 5—7 дней назначается жидкая и полужидкая диэта: молоко, чай с молоком, сливки, слизистые супы с маслом и ограничением соли, желе. Пища должна подаваться в теплом виде небольшими порциями 6—7 раз в деиь. Начиная с 7-го дня, разрешается яйцо всмятку, протертая каша рисовая или манная с маслом, 2—3 сухаря или печенье; с 15-го дня — черствый белый хлеб, картофельное пюре, творог, паровой омлет, паровые пудинги, фруктовые мусы и овощные протертые супы. С 20-го дня—рыбные паровые фрикадели, а с 4-й недели — вареная рыба, протертые вегетарианские супы, котлеты из цветной капусты, моркови. Затем постепенно больной переводится на общий стол, в котором не допускается пряностей, сырых фруктов и овощей, консервов, копченостей и спиртных напитков. Витамины в форме соков, настоя шиповника, аскорбиновой кислоты. Наиболее целесообразно при лечении язвенных больных пользоваться диэтои № 1а и № 1 по схеме проф. Певзнера. Принцип диэты Яроцкого заключается в раздельном приеме яичных белков в первую половину дня и сливочного масла дробными порциями во вторую. Затем прибавляется пюре и овощные супы. При проведении диэтотерапии руководствуются самочувствием больного. Независимо от самочувствия язвенным больным рекомендуется два раза в году проводить курс диэтотерапии в течение 4—5 недель в условиях диэтопрофилактория. Кроме диэтетической терапии, назначается систематическое применение тепла в виде грелок или припарок из льняного семени на верхнюю часть живота по 2 часа 3 раза в день или согревающие компрессы на живот. Тепло применяют в течение 8—10 дней, а в дальнейшем только к вечеру по 2 часа до конца лечения. Из медикаментозной терапии на первом месте стоят щелочи, которые назначаются в промежутках между приемами пищи. Большую пользу приносит систематическое лечение атропином или платифиллином с папаверином. При наличии сопутствующего гастрита назначают азотнокислое серебро, при наклонности к поносам полезно назначать кальций. Иногда успешно применяется протеиновая терапия. Вопрос о рентгенотерапии язвы желудка находится в стадии, изучения. Рекомендуется также лечение переливанием крови по 60—150 мл. Благоприятное действие иногда оказывает антицитотоксическая сыворотка Богомольца (АЦС). В самое последнее время установлено благоприятное действие при язвенной болезни пелоидина (препарата из иловой грязи), который дает высокий терапевтический эффект как в стационарных, так и в поликлинических условиях.
С успехом применяется новокаиновая блокада пограничных стволов симпатической нервной системы по А. В. Вишневскому или внутривенные вливания 5—10 мл 0,25% раствора новокаина до 10 раз; эритемные дозы ультрафиолетовых лучей через день на область голеии в количестве 8—10 сеансов, диатермия на область желудка или на область шейных симпатических узлов, обычно всего 8—10 сеансов, парафин, озокерит, грязелечение. В тех случаях, когда под влиянием лечения субъективные жалобы исчезли, а рентгенологически ниша остается, целесообразно назначение биостимуляторов: алоэ подкожно, гистидин внутримышечно по 5 мл 4% раствора в течение 25—30 дней, бальзам Шостаковского от одной чайной до одной десертной ложки один раз в сутки через 5—6 часов после еды. Курортное лечение показано при ранних формах язвенной болезни и при подозрении на язву желудка (Желеэноводск, Ессентуки, Боржоми, Моршино). Оно не показано в периоде обострения язвенной болезни, а также при осложненных кровоточащих язвах с наклонностью к прободению и при сужениях привратника.
С точки зрения диференциального подхода к лечению язвенных больных важно учитывать тип язвенного больного. У возбудимого типа наиболее уместно применять атропин, бромистые препараты, барбамил, блокаду по Вишневскому, диатермию шейных симпатических узлов и особенно водолечение, у язвенных больных тормозного и инертного типа целесообразно лечение сном (хлоралгидрат), блокада по Вишневскому, малые дозы бромистого натрия с кофеином, тепловое лечение (согревающие компрессы, грелки и парафиновые аппликации); у язвенных больных астенического типа—диуретин с папаверином, люминал с белладонной, глюкоза внутривенно, цитраль, пелоидин, эстрогенные препараты, а также физиотерапия.
При желудочном кровотечении строжайший постельный режим, полный физический и психический покой, лед на живот (см. также Кровотечение желудочное).
Rp. Argenti nitrici 0,12
Aq. destill. 200,0
MD. In vitro nigro
S. По 1 столовой ложке 3 раза в день за 1/4 часа до еды
Rp. Atropini sulfurici 0,015
Papaverini hydrochloric! 0,4
Camphorae monobromatae
Pulv. rad. Rhei aa 6,0