Плеврит экссудативный (PLEURITIS EXSUDATIVA)

date25.08.2014 Заболевания системы органов дыхания

Обусловлен накоплением воспалительной жидкости в полости плевры. По характеру жидкости различают плевриты серозные, геморрагические, гнойные, хилезные, гнилостные.

Этиология. Подавляющее большинство (свыше 80 %) экссудативных плевритов, так же как и сухих, туберкулезной этиологии. Меньшая часть плевритов, реактивного характера, наблюдается при различных легочных поражениях (пневмонии, абсцессы, инфаркты, опухоли легких и др ). Туберкулезные бактерии в экссудате обна­руживают редко; не всегда легко высевается и неспецифическая флора. При отсутствии непосредственного процесса в легких, могущего обусловить развитие эксеудати,вного плеврита, следует думать о туберкулезе. Некоторые клиницисты различают экссудативные плевриты ревматической этиологии.

Патогенез. Экссудативные плевриты чаще всего возникают как гиперергическая реакция плевры на наличие туберкулезного очага в легких, туберкулезного поражения бронхиальных и меди-астинальных желез. Реже происходит обсеменение самой плевры туберкулезными бугорками. По сути дела все экссудативные плевриты вторичны, хотя первичная локализация туберкулеза не всегда легко определима. Вследствие возникающей воспалительной реакции в плевре в ответ на инфекцию или интоксикацию нарушаются физиологические взаимоотношения между висцеральной и париетальной плеврой, а также барьерная функция висцеральной плевры и в связи с изменениями сосудов и лимфатических путей в полости плевры накапливается экссудат; нарушается и резорбирующая функция париетальной плевры, в связи с чем экссудат плохо всасывается. Ревматические плевриты являются отражением ревматического процесса в организме и встречаются при вспышке ревматизма (суставного или сердечно-суставного) как одно из висцеральных проявлений этой болезни (так же как гиперергическая плевральная реакция). Сопутствующие реактивные плевриты при заболеваниях легких возникают в результате раздражения плевры прилежащим к ней патологическим образованием (опухоль, бронхоэктазы и др.). Иногда плевриты образуются одновременно с легочным процессом, например, плевропневмонии. Гнойные плевриты возникают в результате проникновения инфекции из очага легочного поражения (метапневмонические) или как проявление общей септицемии. Геморрагический плеврит может быть туберкулезной этиологии, а также представлять реактивное осложнение при опухоли легкого, при метастазах рака в плевру и при первичных раках плевры.

Геморрагические плевриты наблюдаются при авитаминозе (в основном тоже туберкулезной этиологии} и как проявление геморрагического диатеза, при болезнях крови с выраженным геморрагическим синдромом. Хилезные плевриты образуются при нарушении целости грудного лимфатического протока.

Симптомы. Начало чаще острое, выражающееся в повышении температуры, появлении боли в боку, сухом болезненном кашле, одышке, легком цианозе губ. В дальнейшем, по мере на­копления жидкости в полости плевры, боль исчезает. Остается плохое самочувствие, сниженный аппетит. Объективно некоторое выпячивание грудной клетки на стороне поражения, сглаженность межреберий; учащенное дыхание, ослабленное голосовое дрожание на больной стороне, иногда его полное отсутствие. Перкуторно — притупление, чаще резко выраженное, своеобразная верхняя граница экссудата наиболее высоко расположена по аксиллярной линии, спускается к позвоночнику (линия Дамуазо), в связи с чем образуется треугольник ясного звука у позвоночника (треугольник Гарланда). На здоровой стороне (вследствие смещения средостения) у позвоночника образуется треугольник притупленного звука — треугольник Грокко-Раухфуса. Над экссудатом из-за сдавления легкого и снижения его эластичности—тимпанический звук. При аускультации в области экссудата дыхание ослабленное или полностью отсутствует, над экссудатом — жесткое, иногда бронхиальное. При левосторонних плевритах исчезает простраиство Траубе, тимпанический звук заменяется тупым. При скоплении большого количества экссудата происходит смещение сердца и средостения. При левосторонних плевритах левая граница сердца не определяется (сливается с тупостью от экссудата). При очень больших экссудатах наступают значительные нарушения кровообращения одышка, цианоз, набухание шейных вен, правожелудочковая недостаточность. Наблюдались случаи смерти при несвоевременной эвакуации массивного экссудата, в связи с давлением на правый отдел сердца или изменением положения (перегибом) полой вены. При плевритах уменьшается количество выделяемой мочи, определяется гипохлорурия.

Экссудативный плеврит обычно тянется 4—5 недель, жидкость рассасывается постепенно, нередко остаются плевральные сращения. При рассасывании экссудата появляется часто грубый шум трения плевры.

Рентгенологическая картина при экссудативном плеврите обычно соответствует клиническим данным. Видно отчетливое затемнеиие с колеблющимся при повороте туловища уровнем жидкости В редких случаях при тонком слое экссудата с изменениями его физико-химических свойств рентгенологически нет типичного за« темнения, хотя клиника экссудативного плеврита бесспорна Решающее диагностическо значение имеет пункция плевры (игла вводится по верхнему краю нижележащего ребра) с извлечением плевральной жидкости и ее последующим лабораторным исследованием.

Диагноз. Диференцировать экссудативный плеврит необходимо прежде всего с пневмонией. При крупозной пневмонии притупление перкуторного звука не имеет характера «бедренной» тупости. Верхний край его не по типу линии Дамуазо. Средостение при пневмонии не смещено. Резкое ослабление дыхания или его полное отсутствие типично для экссудативного плеврита. Наличие влажных разнокалиберных хрипов говорит в пользу пневмонии. При массивных ателектазах в связи с опухолями бронхов, как и при экссудативном плеврите, возможно отсутствие дыхательных шумов на фоне перкуторного притупления. Но при ателектазе органы средостения смещаются в болбную сторону, при экссудативном плеврите — в здоровую. Кроме того, ателектазы большей частью не дают клинической картины, типичной для экссудативного плеврита. Необходимо диференцировать со спленопневмонией (характеризующейся несвернувшимся интраальвеолярным экссудатом). Характерно здесь то же притупление и ослабленное дыхание, с послеоперационной пневмонией, сопровождающейся зачастую бронхиальной закупоркой и ателектазами. Правильному распознаванию помогает анамнез, характер верхнего края тупости, течение болезни. При опухолях легких с массивными ателектазами начало заболевания постепенное, без озноба и повышения температуры. Со сто­роны крови — ускоренная РОЭ, часто без воспалительных реакций (без лейкоцитозах, нейтрофилеза и пр). При экссудативном плеврите в начале заболевания наблюдается повышенный лейкоцитоз, иейтрофилез со сдвигом влеио, ускоренная РОЭ, в далынейшем все эти изменения нормализуются. Наиболее длительно держится ускоренная РОЭ. Экссудативные плевриты наблюдаются как проявление полисерозита. Необходимо диференцировать с гидротораксом. Скопление транссудата наблюдается как проявление застоя в малом круге кровообращения при наличии основного заболевания — болезни сердца, почек. Транссудат чаще двусторонний, экссудат — односторонний (критерии этот непостоянный) Уровень жидкости при транссудатах не по типу линии Дамуазо. Вопрос решает пункция плевры с исследованием плевральной жидкости. Экссудат отличается от транссудата более высоким удельным весом (1018 и выше), большим содержанием белка (3 % и выше), положительной пробой Ривальта. Имеют значение данные цитодиагностики экссудатов. При транссудатах количество форменных элементов ничтожно. При экссудатах преобладание лимфоцитов (90% и больше) в осадке связывают с этиологическим фактором — туберкулезным характером плеврита. Значительное же число нейтрофилов (50—60 %) свидетельствует о неспецифической кокковой природе плеврита или его ревматическом характере. Цитодиагностика экссудата, однако, отражает не столько этиологическую природу заболевания, сколько его фазу. Вначале, в остром периоде, при туберкулезных плевритах возможен нейтрофилез (в осадке экссудата), сменяющийся далее лимфоцитозом. В плевральной жидкости при метастазах рака или первичном раке плевры обнаруживают конгломераты раковых клеток.

Лечение. Постельное содержание Согревающий компресс или сухое тепло на больную сторону. В связи с туберкулезным характером подавляющего числа плевритов — противотуберкулезная терапия ПАСК, стрептомицин внутримышечно по 500 000 ЕД 2 раза в день (на курс 30—40 млн. ЕД). Стрептомицин интраплеврально (500000 ЕД), фтивазид. Салициловокислый натрий, препараты кальция. Перемена положения в постели для улучшения всасывания экссудата. Диэта, богатая витаминами (витамин С), гипохлоридная, с ограничением жидкости и достаточным содержанием белка (гипопротеинемия). При массивных экссудатах со смещением органов показана пункция плевры с извлечением 1—1,5 л жидкости.

Пробная пункция с удалением даже небольшого количества экссудата (при отсутствии жизненных показаний к большой эвакуации жидкости) весьма показана, ибо, кроме диагностического, имеет положительное лечебное значение. Повидимому, повреждение париетальной плевры при ее проколе, быть может, в связи с рефлек­торными влияниями резко повышает всасывание экссудата.

Больных, перенесших экссудативный плеврит, следует рассматривать как туберкулезных больных (у многих из них после плеврита отмечается вспышка туберкулеза легких). Рекомендуется работа без значительного физического и умственного перенапряжения, полноценное питание, систематическое врачебное наблюдение, сана­торное лечение, удлиненный отпуск.

Rp. Codeini phosphoric! 0,015
Natrn bicarbonici 0,3
M. f. pulv. D. t. d. N. 12
S. По 1 порошку З раза в день

Rp. Dionini 0,15
Aq. Laurocerasi 10,0
MDS. По 10 капель 2—3 раза в деиь

Rp Promedoli 0,025 Sacch’ari 0,2
M. f. pulv.
D. t. d. N. 10
S. По 1 порошку 2 раза в день (при болях)

Rp. Sol. Promedoli 2% 1,0
D. t. d. N. 6 in amp.
S. По 1 мл под кожу

Rp. Natrii salicylic! 1,0
D. t. d. N. 20
S. По 1 порошку 4 раза в день

Rp. Natrii para-amino salicylic! 2,0
D. t. d. N. 30
S. По 1 порошку 4 раза в день

Rp. Streptomycin! sulfurici 1 000 000 ЕД
D. t. d. N. 6
S. По 500 000 ЕД 2 раза в день внутримышечно

Rp. Phthivazidi 0,3
D. t. d. N. 20
S. По 1 порошку 3 раза в день

Rp. Sol. Calcii chlorati 10% 300,0
DS. По 1 столовой ложке 3—4 раза в день

Rp. Ac. ascorbinici 0,1 Sacchari 0,3
M. f. pulv.
D. t. d. N. 20
S. По 1 порошку 3 раза в день

Rp. Analgini 0,5
D. t. d. N. 12 in tabul.
S. По 1 таблетке 3 раза в день

Rp. Methylii salicylic! 5,0
Ol. Hyoscyarni
Chloroform! i aa 15,0
MDS. Наружное. Втирать в кожу грудной клетки больной стороны

Rp. Methylii salicylic!
Ol. Camphorae aa 20,0
MDS. Наружное (для растирания)

Rp. PenicilHni 200 000 ЕД
D. t. d. N. 10
S. Внутримышечно по 100 000 ЕД каждые З часа в 0,5% растворе новокаина