25.08.2014
Заболевания системы органов дыхания
Расширения бронхов врожденные и (чаще) приобретенные. По форме различают цилиндрические, мешетчатые и смешанные бронхоэктазы. За последнее время говорят о брояхоэктатической болезни, подразумевая под этим распространенные и инфицированные бронхоэктазы.
Этиология. Врожденные заболевания, связанные с изменениями бронхов в эмбриональном периоде, ввиду редкости не имеют практического значения. Бронхоэктазы большей частью образуются в результате перенесения ряда заболеваний бронхов, легких и плевры. Последствия плевритов (плевральные шварты) являются нередко причиной расширения бронхов. Частые бронхопневмонии (обычные, коревые, вирусные) занимают видное место в развитии брояхоэктазов. Меньшее значение имеют хронические бронхиты. Бронхоэктазы могут образовываться при развитии пневмоциррозов в связи с интерстициальными пневмониями, пневмокониозом, туберкулезом.
Патогенез. К важнейшим из факторов, участвующих в развитии бронхоэктазов, следует отнести ателектазы, возникающие в связи с бронхостенозами, обусловленными воспалительными процессами внутрибронхиального характера и процессами внебронхиальными (опухоль, увеличенные лимфатические железы, абсцесс легкого и др).
В результате ателектазов и влияния эластической силы легкого происходит расширение соответствующих участков бронхиального дерева. Следует учитывать и инфекцию с воспалительными изменениями бронхов, развитием перибронхитов и нарушением эластических свойств бронхиальной стенки. Нарушение дренажа бронхов в сочетании с ателектазами поддерживает течение воспалительного процесса. Меньшее значение в развитии бронхоэктазов имеют частые кашлевые толчки. Фиброзу легких (следовательно, и процессам, вызывающим образование фиброза) принадлежит значительная роль в развитии бронхоэктазов.
Симптомы. Единичные бронхоэктазы («сухие») без воспалительных изменений протекают скрыто. При наличии воспалительных изменений появляется кашель с мокротой, количество которой бывает иногда большим (300—600 мл в сутки) Периодически повышается температура. Перкуторные данные скудные. При аускультации, преимущественно в нижних отделах легких (часто с одной стороны), выслушивается жесткое везикулярное дыхание, иногда бронхиальное, и влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы; в той или иной степени примешиваются сухие хрипы. Нередко отмечаются кроюохаркания. Рентгенологическая картина часто неясна. Нередко отмечается явное несоответствие между отрицательными рентгенелогическими данными и выраженными аускультативными изменениями. С помощью контрастной бронхографии (с иодолиполом) можно точно определить форму бронхоэктазов (мешетчатые, цилиндрические) и их локализацию. Изменения состава крови зависят от степени развития инфекционного процесса и реактивности организма. Гиперлейкоцитоз со сдвигом влево сменяется нормальной гемограммой. При обильном выделении мокроты отмечается гипо-протеинемия. Течение бронхоэктатической болезни длительное; могут развиться явления амилоидоза внутренних органов. Одним из симптомов амилоидного поражения почек является большая альбуминурия. В течении бронхоэктатической болезни можно различать первый период, когда вспышки инфекции бывают относительно редко, общее состояние мало изменяется, иногда повышается температура, трудоспособность нарушена мало; второй период характеризуется частыми повышениями температуры, обильным выделением гнойной мокроты, развитием амилоидоза, общим истощением, инвалидизацией. К ярким признакам бронхоэктатической болезни следует отнести симптом «барабанных» пальцев, объясняемый интоксикацией и трофическими нарушениями ногтевых фаланг вследствие гемодинамических расстройств (застой). Осложнения при бронхоэктатической болезни, помимо амилоидоза, могут выражаться в образовании гнойного плеврита, перибронхитической пневмонии, в развитии недостаточности сердца (пульмокардиальный синдром), в появлении абсцесса мозга (метастатического характера).
Диагноз. Диференциальный диагноз проводится с легочным нагноением (абсцесс, гангрена). Схематически соотношения между рентгенологическими и аускультативными данными при бронхоэктазах и абсцессах легких разные; при легочных нагноениях — скудные аускультативные данные и выраженные рентгенологические изменения; при бронхоэктазах — выраженные аускультативные данные при скудных рентгеноскопических или даже отсутствии последних. В мокроте при бронхоэктазах обычно не обнаруживают эластических волокон. Вообще же различие этих двух заболеваний затрудняется нередким их сочетанием и общностью ряда симптомов. При диференциальном диагнозе с легочным туберкулезом, помимо данных исследования мокроты (отсутствие эластических волокон и туберкулезных бактерий, выделение мокроты толчками «полным ртом» при бронхоэктатической болезни), следует учесть еще и данные аускультации. При бронхоэктатической болезни наблюдается пестрота аускультативных изменений. Последние часто меняются в течение дня, чего не бывает при туберкулезе. Объясняется это меняющимся наполнением мокротой бронхоэктазов, т. е. сменой ослабленного дыхания бронхиальным (полостные симптомы), та скудными, то обильными влажными разнокалиберными хрипами. Рентгенологическое исследование вносит много ценного в диферен-циальную диагностику этих заболеваний. Наличие «барабанных» пальцев при отсутствии других заболеваний, сопровождающихся этим симптомом (болезни сердца и др ), должно навести на мысль о наличии бронхоэктазов (необходима контрастная бронхография).
Прогноз. Прогноз зависит от течения заболевания, он вспышек инфекции, от склонности к кровотечениям, осложнений. Особенно тяжел прогноз при развитии амилоидоза.
Лечение. Большим достижением является хирургическое лечение заболевания. При односторонних процессах дает отличные результаты удаление доли легкого (лобэктомия) или всего легкого (пульмонэктомия). Хирургическое вмешательство возможно и при двусторонних ограниченных процессах — оно производится последовательно с интервалами в 6—12 месяцев.
К эффективной симптоматической терапии следует отнести аэрозоль-пенициллиновую терапию, интратрахеальное введение пенициллина, комбинированное применение антибиотиков: пенициллин с биомицином и пенициллин со стрептомицином Успокаивающие кашель средства (при сухих бронхоэктазах) — кодеин и другие средства, улучшающие отделение мокроты, — термопсис, ипекакуана и др. При кровохарканиях применяется хлористый кальций, витамин К (викасол), трансфузии крови. При наличии гнилостных процессов — новарсенол по 0,2—0,3—0,45 г внутривенно, вводить через 3 дня на 4-й, общая доза 1,5—2 г. Для дезодорации применяют марганцовокислый калий, тиосульфат. Эффективен так называемый позиционный дренаж (положение Квинке). Отсасывание мокроты через бронхоскоп. Отмечено положительное влияние на больных бронхоэктатической болезнью интрабронхиального введения иодолипола, применяемого с диагностической целью при контрастной бронхографии. Некоторые авторы отмечают эффективность рентгенотерапии. При явлениях сердечно-сосудистой недостаточности проводится соответствующая терапия. В пище ограничивают хлористый натрий и жидкости. Климатическое лечение: сухой климат Средней Азии, степной климат, а также климат гор средней высоты. При сухих бронхоэктазах — Крымское побережье. При влажных бронхоэктазах с отделением значительного количества мокроты лечение в зоне климата влажных субтропиков (Кавказское побережье) противопоказано.