Абсцесс, гангрена легких (ABSCESSUS PULMONIS, GANGRENA PULMONIS)

date25.08.2014 Заболевания системы органов дыхания

Абсцесс легкого, или, лучше, легочное нагноение, — заболевание, характеризующееся остро возникшим воспалительным — гнойным — процессом в легких и в ряде случаев переходящее в хронический процесс с периодическими улучшениями и рецидивами.

Этиология. При многообразии факторов, могущих вызвать развитие легочного нагноения, в соответствии с классификацией С. И. Спасокукоцкого, следует различать нагноения: 1) эмболические, 2) аспирационные, 3) метапневмонические, 4) паразитарные, 5) травматические. Различают также и нагноения, возникшие на почве новообразований в легком. Микрофлора, определяемая в мокроте больных легочным нагноением, весьма разнообразна: стафилококки, стрептококки, анаэробы, фузоспириллярные микробы и др.

Патогенез. Патогенез легочных нагноений неоднороден. При эмболическом их происхождении вследствие возникающего острого нарушения питания легочной ткани образуется некроз с последующим гнойным расплавлением. При аспирационном происхождении инородное тело закупоривает бронх; нарушение дренажа бронха в сочетании с травматизацией его стенки вызывает на внутренней оболочке бронха воспалительный процесс с последующим переходом в перибронхит и развитием вокруг пораженного участка бронха легочно-нагноительного процесса. В ряде случаев бронхиальной закупорки легочное нагноение может быть связано с образованием послеобтурационного ателектаза, с бурным развитием микробной флоры в плохо дренируемом участке бронха и спавшемся участке легкого, как это часто отмечается при неопластических процессах в бронхе.

Травматические легочные нагноения (в частности, при огнестрельных ранениях) протекают по типу так называемого гнойного «пульмонита», развивающегося по ходу пулевого канала или по пути другого травмирующего предмета.

Метапневмонические легочные нагноения возникают на месте бывшего пневмонического участка в связи с распространением инфекции непосредственно по лимфатическим путям, причем развитие этих нагноений связано с изменением реактивности организма больного.

Симптомы. Симптомы легочных нагноений зависят от предшествующего заболевания. Так, при пневмонии, осложнившейся легочным нагноительным процессом, в период уже наступившего благополучия вновь значительно поднимается температура, что сопровождается соответствующими изменениями крови (гиперлейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево, ускоренная РОЭ). В легком — притупление перкуторного звука; в области притупления ослабленное везикулярное дыхание, в некоторых случаях небольшое количество влажных мелко- и среднепузырчатых хрипов. Рентгенологически— ограниченное затемнение легочной ткани. Отделение мокроты увеличивается, в ней повышается число гнойных элементов, она становится двух- и трехслойной. При эмболическом происхождении легочных нагноений часто наблюдается внезапное начало, резкая боль в области грудной клетки, сухой, болезненный кашель (соучастие плевры), высокая температура, отмеченные выше изменения крови, часто — кровохаркание. Перкуторно — притупление, при аускультации — ослабленное везикулярное дыхание и влажные хрипы в скудном количестве. Рентгенологически отчетливо определяется ограниченное затемнение легочной ткани. В ближайшие дни резкое увеличение количества гнойной мокроты значительно облегчает постановку диагноза».

При травматических легочных нагноениях состояние больных бывает тяжелым (высокая температура с большими колебаниями утром и вечером, значительная общая интоксикация, изме­нения в крови и т. д.) до тех пор, пока не произойдет прорыв легочного нагноения в ближайший бронх и больной начнет выделять большое количество мокроты. В связи с этим состояние больного начинает улучшаться. В последующем развитии легочного нагноения образуется полость, часто окруженная инфильтративным валом. Тогда меняется и клинико-рентгенологическая картина. При физикальном обследовании определяются полостные симптомы (притупленно-тимпаннческий звук на определенном участке грудной клетки, в этой же области — бронхиальное дыхание иногда с амфорическим оттенком, звучные, влажные хрипы); рентгенологически также определяется большей или меньшей величины полость. При легочных нагаоеииях нередко наблюдается кровохаркание. В мокроте обнаруживаются эластические волокна.

Гангрена легких, по мнению некоторых клиницистов, представляет самостоятельное заболевание, отграниченное от легочного нагноення, и вызывается анаэробной микробной флорой.

Подавляющее большинство клиницистов полагает, однако, что гангрена легких и легочное нагноение представляют единое заболевание, причем с участием в ходе патологического процесса обоих явлений (гнойное расплавление и гангрена).

Диагноз. Дифференциальный диагноз между легочным нагноением и бронхоэктатической болезнью иногда бывает труден. При последней часто более выражены аускультативные симптомы (жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы) и скудные рентгенологические данные (последние отчетливее при контрастной бронхографии). При легочных нагноениях рентгеноскопические данные часто более выражены, чем аускультативные. В мокроте при бронхоэктазах отсутствуют эластические волокна, часто наблюдается легочная остеоартропатия в виде «барабанных» пальцев. Встречается сочетание легочного туберкулеза и легочного нагноения. Клиническое течение при этом бывает тяжелым. Нахождение в мокроте туберкулезных бактерий (кратковременное) не всегда говорит в пользу этого сочетания, ибо возможно попадание в зону неспецифического расплавления легочной ткани старых туберкулезных очагов. Весьма тяжело также протекает легочно-нагноительный процесс в сочетании с раком легкого. Обнаружение раковых клеток в мокроте определяет диагностику.

Лечение. Лечение легочных нагноений может быть хирургическое и консервативное. Следует помнить, что известное число легочных нагноений самоизлечивается. Принято, однако, считать, что если в течение 3 месяцев не наступает выздоровления, то больному легочным нагноением надо произвести лобэктомию или пульмонэктомию (см. Хирургические заболевания).

Из консервативных методов следует указать на дающее иногда (при наличии фузоспириллярной флоры) прекрасный эффект применение сальварсановых препаратов. Новарсенол применяют внутривенно, начиная с малых доз —0,15 г; далее (при хорошей переносимости) через 2 дня —0,3 г, еще через 3 дня —0,45 г и через пятидневные промежутки — еще 2—3 раза по 0,45 г. На курс лечения до 2,25 г новарсенола. Из других средств следует указать на внутривенные вливания 33% раствора спирта. В качестве дезодорирующих средств для ликвидации весьма тягостного для больного и окружающих симптома гнилостного запаха применяют марганцовокислый калий, тиосульфат натрия.

Рекомендуют систематические откачивания гнойного содержимого с помощью бронхоскопа. С развитием антибиотической терапии широко применяется пенициллин и другие антибиотики. Опыт показал, что внутримышечное введение пенициллина далеко не всегда дает ощутимый эффект.

Наиболее благоприятные результаты, преимущественно симптоматического характера, получаются при введении пенициллина интратрахеально (по 200000 ЕД в 3 мл физиологического раствора ежедневно через резиновую трубочку, введенную в трахею). Хороший эффект получается также от применения аэрозоль-пенициллиновой терапии (по 200000 ЕД пенициллина 2 раза в день). При этом снижается температура, уменьшается количество выделяемой мокроты, улучшается общее самочувствие, появляется аппетит и т. д. В ряде случаев эффективно комбинированное применение различных антибиотиков, например, пенициллина и стрептомицина, пенициллина и биомицина.

При хронических легочных нагноениях, особенно с сопутствующим анемическим синдромом, рекомендуется рентгенотерапия, трансфузия крови по 200—250 мл 1 раз в 4—5 дней. Ее же, наряду с препаратами кальция, применяют при кровохаркании. В ряде случаев дает хороший эффект рентгенотерапия. Назначается лечебное питание с ограничением хлористого натрия, жидкости (противовоспалительная диэта). Пища должна быть богата витаминами, содержать достаточное количество белка (следует учитывать большую потерю белка с мокротой и нередко гипопротеинемию). Курортное лечение (климатотерапия), может быть рекомендовано в горах средней высоты (Нальчик, Кисловодск), в отдельных случаях в Крыму. Лечение в зоне климата влажных субтропиков (Гагра, Сухуми и т п), а также в Сочи таким больным противопоказано (высокая влажность воздуха). В качестве осложнений возможно развитие амилоидоза внутренних органов, прорыв абсцесса в плевральную полость с образованием пиопневмоторакса.

Прогноз. За исключением случаев самоизлечения или излечения в связи с выделением инородного тела из бронхов, прогноз неблагоприятный. Особенно это относится к больным, у которых консервативное лечение было неэффективным, а хирургическое лечение не проводилось. Консервативное лечение у таких больных дает временный симптоматический эффект. Заболевание часто рецидивирует; в связи с этим трудоспособность больных часто понижается и многим из них приходится переходить на социальное обеспечение по инвалидности той или иной группы.

Профилактика. Профилактика легочных нагноений сводится к своевременному и полноценному лечению гриппа, пневмоний. При заболеваниях с возможным развитием тромбоэмболических осложнений в легких должно быть рекомендовано применение антикоагулянтов. Режим на дому заключается в предупреждении простудных моментов, ограничении физических нагрузок, соответствующей диэте.

Rp. Spiritus vini rectificati 33% 100,
Sterilisetur!
DS. По 10 мл внутривенно

Rp. Sol. Natrii hyposulfurosi 20% 10,0
D. t. d. N. 6 in amp.
S. По 10 мл внутривенно

Rp. Kalii hypermanganici 0,2
Aq destill. 100,0
Sterilisetur! DS.
По 5 мл внутривенно

Rp. Novarsenoli 0,15 (0,3)
D. t. d. N. 3 in amp
S. По 0,15—0,3 внутривенно (растворять ex tempore в 5 мл дестиллированной
свежепростерилизованной воды)

Rp. Sol. Calcii chlorati 10% 10,0
D. t. d. N. 6 m amp.
S. По 10 мл внутривенно

Rp. Biomycini hydrochlorici 100 000 ЕД
D. t. d. N. 20 m tabul
S. По 2 таблетки 4 p. в день.

Rp. Streptomycin! sulfurici 250000 ЕД
D. t d N. 10
S. Внутримышечно по 250 000 ЕД 2 раза в день