Миэлолейкоз хронический

Этиология. Причина заболевания неизвестна.

Патогенез. Гиперплазия, при сохранении родоначальными клеточными формами крови — гемоцитобластами — способности к диференцированию в направлении гранулопоэза, что приводит к лейкемической инфильтрации миэлоидными клетками селезенки, печени, лимфатических узлов, костного мозга и всей системы активлой мезенхимы. В отличие от острого лейкоза диференциация зрелых клеток крови — лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов — не нарушена. В зависимости от картины крови, различают алейкемическую, сублейкемическую и лейкемическую формы.

Симптомы. Ранними симптомами болезни являются прогрессирующая общая слабость, утомляемость, чувство тяжести в левом подреберье, боли в костях «ревматоидного» характера; по мере прогрессирования заболевания наблюдается исхудание, повышение температуры до 38°. У более пожилых больных появляются признаки сердечной недостаточности; одышка, отеки, сердцебиения при движениях. В некоторых случаях, иногда случайно, после экстракции зуба и т. п. выявляется кровоточивость — кровотечения из десен, носовые кровотечения. Нередко начальными симптомами болезни являются невралгии (ишиалгии), вызываемые сдавлением нервных стволов лейкемичеокими инфильтратами. Внешний вид больных в начальной стадии болезни не представляет никаких особенностей. Отмечается лишь умеренное увеличение селезенки. У некоторых больных в связи с периспленитом развивается левосторонний фибринозный, в дальнейшем серозно-геморрагический плеврит. Период выраженных явлений характеризуется прогрессирующим развитием всех болезненных симптомов, связанных с необычайным усилением процессов новообразования и распада лейкоцитов в кроветворных органах. Отмечается спленомегалия, в меньшей степени — гепатомегалия; лимфатические узлы незначительно увеличены. В связи с разрастанием лейкемических элементов по ходу нервов и сосудов возникают болевые симптомы, кровоизлияния, тромбозы, инфаркты различных органов. Конечный период болезни — период нарастающей кахексии, анемии и геморрагических явлений.

Течение болезни в этом периоде нередко осложняется периспленитом, инфарктами селезенки, лихорадкой. В период обострения явлений происходит «омоложение» состава крови, характеризующееся появлением большого количества гемоцитобластов (как при остром лейкозе). При этом лейкемическая инфильтрация увеличенных органов становится менее выраженной; подобная «инволюция» лейкемического процесса свидетельствует об истощении костного мозга в конечной фазе хронического миэлоза. Кровь: ведущим симптомом является «белокровие» с появлением огромного количества зернистых лейкоцитов-нейтрофилов, эозинофилов и базофилов — в различных стадиях развития, что создает пеструю картину «смешанноклеточного» лейкоза. Особенно характерной является так называемая эозинофильно-базофильная ассоциация, выражающаяся в появлении большого количества эозинофилов и базофилов. В некоторых случаях преобладающими в крови формами являются зрелые нейтрофилы. По мере прогрессирования болезни развивается анемия. Количество кровяных пластинок, в начальном периоде обычно повышенное, в дальнейшем несколько снижается. При алейкемической форме изменения крови выражаются в прогрессирующей анемии без синдрома белокровия.

Диагноз основывается на клинической картине и картине крови. При алейкемической форме следует диференцировать с гепатолианальным синдромом тала Банти, селезеночной формой лимфо-грануломатоаа, болезнью Гоше (керазиновый ретикуло-эндотелиоз), метаинфекционными спленомегалиями (малярия, бруцеллез и др.). Решающее диагностическое значение в этих случаях приобретает пункция увеличенных лимфатических узлов (если таковые имеются) или селезенки, обнаруживающая выраженную миэлоидную метаплазию, иногда о большим количеством мегакариоцитов (так называемый мегакариоцитарный алейкемический сплономегалический миэлез).

Прогноз неблагоприятен. Средняя продолжительность жизни больных хроническим миэлозом составляет от 3 до 5 лет, но известны отдельные случаи более длительного течения болезни — до 10—15 и даже 20 лет, Длительность алейкемической формы в среднем от 5 до 8 лет.

Лечение. Патогенетического лечения не существует. В начальной стадии, при отсутствии симптомов быстрого прогрессирования болезни, ограничиваются , применением общеукрепляющих средств — аскорбиновой кислоты (0,2 — 0,3 г), препаратов железа (2—3 №в день). В период выраженного нарастания лейкемических симптомов — прогрессирующего повышения количества лейкоцитов в крови и увеличения органов, главным образом селезенки, показано назначение средств, подавляющих очаги лейкемической гиперплазии (мышьяк, уретаи, лучи Рентгена, радиоактивный фосфор, милеран). Мышьяк назначают в более ранней стадии болезни в виде фаулерова раствора в течение 4—б недель в постепенно восходящих дозах: начиная с 4—5 капель, каждый день прибавляют по одной капле на прием; доведя дозу до 9—10 капель 3 раза в день (высшая доза), после 2—4-недельного прерывистого лечения (4 дня в неделю прием мышьяка в той же дозе и 3 дня перерыв) возвращаются к исходной дозе, ежедневно снижая по одной капле на прием. Менее эффективны ежедневные инъекции 1% раствора мышьяковокислого натрия по 1—2 мл в течение 4—6 недель. Противопоказания к назначению мышьяка: диспептические явления, поражение почек, невриты, выраженная анемия. Уретан назначают в дозах 2—4 г в сутки (всего на месячный курс лечения 60—120 г) внутрь или внутримышечно в виде 50% раствора по 3 мл 2 раза в день. Для предупреждедия диспептических явлений, связанных с приемом уретана, назначают щелочные минеральные воды и внутривенные вливания 40% раствора глюкозы. Противопоказание к назначению уретана — выраженный атеросклероз сосудов. Хлорэтиламины (новэмбихин, допан), лейкопенический; эффект которых широко использован для лечения больных лейкозами, ввиду резко выраженных токсических свойств в настоящее время применяются преимущественно в лечении больных злокачественной гранулемой (см. Лимфогранулематоз, лечение). С появлением новых, более эффективных и менее токсических средств (милерана, миэлосана) показания к применению хлорэтиламинов в лечении больных хроническим миэлолейкозом могут возникнуть лишь в исключительных случаях, при рефрактерности больного к другим видам терапии и, возможно, в случаях опухолевидной формы лейкоза (сарколейкоз).

Милеран (миэлосан) или 1—4 диметан-сульфоноксибутан обладает специфическим, прртивомиэлолейкемическим действием (при других лейкозах препарат не эффективен). В зависимости от исходного количества лейкоцитов милеран назначается в дозе от 4 до 10 мг в день. При падении количества лейкоцитов до 10—12 тыс. в 1 мм³ доза мнлерана снижается до 1—2 мг в день, при дальнейшем снижения количества лейксцчтов препарат отменяется. Параллельно с гематологической ремиссией улучшается общее состояние больного, а увеличенные органы — селезенка, печень, лимфатические узлы — сокращаются до нормальных размеров. Ремиссия длится 1—2 года, особенно при умелом применении малых доз (1—2 мг в день), назначаемых при тенденции к лейкоцитозу. Милеран не показан при обострениях хронического миэлолейкоза, протекающих с гемоцито-бластозом — в этих случаях показано применение стероидных гормонов и друуих средств, применяемых в лечении острого лейкоза (см. Лейкоз острый, лечение).

Радиоактивный фосфор (Р³²) ввиду резко выраженного угнетающего действия на костномозговое кроветворение показан лишь при тех лейкемических формах, которые протекают с высокими показателями красной крови. Выраженная анемия, тромбоцитопения и поражения печени являются абсолютным противопоказанием к наз­начению радиоактивного фосфора. Р³² применяется внутрь в растворе глюкозы по 1,5—2 mС на прием с интервалами в 7—10 дней; всего на курс лечения больной получает 6—8 mС.

Лучи Рентгена являются эффективным средством лечения больyых хроническим миэлозом в стадии выраженных явлений болезни, особенно в случаях, протекающих со значительным увеличением селезенки, печени, лимфатических узлов брюшной полости и средостения, вызывающим сдавление и нарушение функции соседних органов. Лучи Рентгена применяют в виде местного облучения (разовая доза 50—100 г, суммарная 1000—1200 г) или общего облучения (разовая доза 15—25 г, суммарная 250—300 г). Противопоказание к рентгенотерапии — значительно выраженная анемия.

Лечение мышьяком, уретаном, Р³², лучами Рентгена, милераном должно проводиться под контролем систематических исследований крови. При необходимости (наличие анемии) лечение указанными средствами следует проводить в сочетании с переливаниями эритроцитной массы.

Применение гемопоэтических средств (камполона, антианемина, витамина B12), стимулирующих миэлоидное кроветворение, при хроническом миэлозе не показано (согласно новейшим данным, концентрация витамина B12в крови больных хроническим миэлозом и 15— 20 раз больше, чем в норме). Введение этих препаратов в виде коротких (5—10-дневных) курсов может быть показано только в случаях, протекающих с пернициозоподобной анемией (что при хроническом миэлозе встречается весьма редко).

Профилактика неизвестна.

Трудоспособность. В начальной стадии при условии соблюдения правильного режима труда и отдыха и систематического лечения общеукрепляющими и антианемическими средствами под контролем исследований крови больной может быть вполне трудоспособен. В стадии выраженных явлений больной ограниченно трудоспособен. В период обострений и, в конечном периоде болезни он абсолютно нетрудоспособен.