Травматические психозы

Этиология и патогенез. В основе травматических психозов лежат неосложнеьные и осложненные, открытые и закрытые травмы черепа, коммоции и контузии. К числу общих характерных нарушений, свойственных, как правило, всем стадиям болезни, относятся: расстройства крово- и ликворообращения, отек мозга, иабухаемость его, повышение внутричерепного давления, вегетативные расстройства, состояния возбуждеяия или, наоборот, торможения.

Следует подчеркнуть, что в свете учения И. П. Павлова потерю сознания при коммоциях и контузиях мозга можно рассматривать как результат наступающего экстренного диффузного торможения защитного характера. Дольше всего это торможение задерживается в функциональных структурах второй сигнальной системы, ярким примером чего является травматическая глухонемота. На первом этапе — слабость внутреннего торможения. При отдаленных последствиях закрытых травматических повреждений головного мозга отмечается сочетание этой слабости с исключительно выраженной патологической инертностью нервных процессов с превалированием процессов торможения.

При закрытых травмах черепа явно выступают нарушения нормальной подвижности как раздражительных, так и тормозных процессов, особенно при взаимодействии первой и второй сигнальных систем, а также резкое преобладание процессов пассивного торможения. Движение корковых процессов от первой сигнальной системы ко второй происходит обычно труднее, чем от второй к первой. Среди различных видов пассивного торможения бросается в глаза усиление явлений отрицательной индукции.

В процессе обратного развития охранительного торможения нарушаются функциональные взаимоотношения различных отделов головного мозга, вследствие чего подкорковая деятельность временно преобладает над корковой, первая сигнальная система над второй. Клинически это выявляется в повышенной раздражительности, эффективности.

Среди других отклонении при закрытых травмах черепа наблюдаются проявляющиеся на тормозном фоне и быстро истощающиеся аффективные вспышки типа взрывчатости, а также повышенная реактивность. Больные реагируют на яркий свет, посторонние звуки, громкий разговор. Эти повышенные реакции на слабые раздражители можно объяснить нарушением «закона силы». Именно с этой точки зрения объясняется огромное количество жалоб у тех больных, у которых органические симптомы выражены весьма слабо или совсем отсутствуют, в то время как у больных с выраженными органическими симптомами жалоб обычно меньше.

Симптомы. Весьма разнообразные симптомы находятся в зависимости от формы поражения, его тяжести, распространенности и локализации, от времени, протекшего после травмы, различных осложнений и особенностей личности больного.

При коммоциях (сотрясениях мозга), которые выделяют среди закрытых травм, наиболее выражены длительные вегетативные расстройства с цианозом кистей и стоп, расстройства потоотделения, вазомоторная неустойчивость, вестибулярные нарушения, головокружения, окулостатический феномен, явления гипертензии; при контузиях (ушибах мозга) — очаговые симптомы поражения головного мозга и ликвородииамические нарушения. При воздушных травмах мозга (поражение воздушной волной) возможны кровотечения из ушей и горла, носа (при отсутствии перелома основания черепа), функциональные сердечно-сосудистые расстройства, поражения слуха. Часты случаи травматической глухонемоты.

В зависимости от преобладания тех или иных нарушений, отмечаются делириозные состояния со спутанностью, сумеречные состояния сознания, галлюцинации, ступорозные состояния, аментивные синдромы. При коммоциях после фазы полного отсутствия сознания нередко выступает дедириозная картина, в дальнейшем сменяющаяся амнестичеоким синдромом. При контузии, наряду с общими явлениями в виде расстройства сознания, бурных эпилептиформных состояний возбуждения и пр., развиваются очаговые симптомы: параличи, афазяческие и прочие расстройства, изменения чувствительности. Психозы в связи с ранением черепа сходны с контузионными, но часто осложнены абсцессами, менингитами.

Течение. Течение патологического процесса после травмы мозга условно разделяют на четыре периода, первый — острый, второй — подострый, третий — поздний и четвертый — период отдаленных последствий.

А. Острый период характеризуется потерей сознания различной длительности, что зависит от тяжести полученной травмы. При некоторых контузиях потеря сознания первоначально отсутствует и лишь спустя некоторое время (от нескольких часов до суток) возникает его расстройство в форме оглушенности или спутанности. Иногда отмечается колебание в расстройстве сознания, а также развитие травматического шока с резким подъемом артериального давления, с вегетативно-вазомоторными изменениями; пульс то замедлен и напряжен, то част, лицо то бледное, то цианотичное. Состояние оглушенности переходит в резко выраженную адинамию. Больной неспособен к какому-либо напряжению или сосредоточению внимания. Состояние адинамии иногда сменяется психомоторным возбуждением, которое может продолжаться в течение нескольких дней. В этот же период могут выявляться параличи, парезы, вестибулярные, афазичеекие симптомы.

Б Подострый период характеризуется постепенным регрессом ранних осложнений, состояние больного ухудшается. В этом же периоде возможно развитие психотических состояний. Вновь? появляется расстройство сознания с дезориентировкой, двигательным беспокойством, состоянием страха, тревоги; больные не спят ночью, отмечаются галлюцинации. Делириозное состояние продолжается несколько дней и иногда переходит в корсаковский синдром с конфабуляцией. Обычно эти состояния недлительны и не дают стойкого дефекта, в некоторых же случаях тяжелых ушибав мозга корсаковский синдром более длителен и сопровождается значительным снижением личности вплоть до развития картины травматического слабоумия. При проникающих огнестрельных ранениях черепа в этом периоде могут появиться различные осложнения в виде менинго-энцефалитов, абсцессов мозга, которые сопровождаются тяжелыми изменениями психики в форме помрачения сознания, двигательного беспокойства, делириозных и сумеречных состоянии.

В. Поздний период начинается в различные сроки после полученной травмы мозга (приблизительно через 3—4 месяца) м может длиться до 2—3 лет. Для этого периода характерно преобладание астенического состояния с повышенной утомляемостью, легкой истощаемостью, частыми головными болями, снижением памяти, повышенной возбудимостью и раздражительностью, выразительными вегетативно-вазомоторными нарушениями. В этом периоде чаще всего появляются судорожные припадки, сумеречные состояния сознания, вегетативные, сензорные и психические эквиваленты эпилепсии. Отменается развитие различных психотических состояний, которые могут протекать или кратковременно, или длительно. В этих случаях психозы характеризуются стойкими бредовыми переживаниями, ступорозными, депрессивными и маниакальными состояниями. Психозы появляются у людей, которых считали уже выздоровевшими от последствий травмы. Психоз может развиваться через 2—3 года, сопровождаясь острым расстройством соанания, галлюцинаторно-бредовыми состояниями, иногда эпилептическим возбуждением.

Г. Отдаленные последствия травматических поражений мозга характеризуются функциональной недостаточностью, преимущественно в виде церебральной астении, повышенной истощаемостью, снижением памяти, повышением возбуди мости. Больные не выносят духоты, резко реагируют на изменения метеорологических факторов, чаще всего на первый план выступают эффективная неустойчивость, смены настроения, дистимии.

Травматическая церебрастения характеризуется повышенной утомляемостью и пониженной работоспособностью, аффективной неустойчивостью на фоне ярко выраженных вегетативно-вазомоторных и вестибулярных расстройств. Травматическая энцефалопатия отличается большей или меньшей необрати мастью нарушений, но без прогредиентных тенденций и характеризуется наличием общих и местных неврологических и психопатологических симптомов, зависящих от локализации поражения и его распространенности. Наряду с этим, отмечается более или менее временное общее снижение психической деятельности, нарушение интеллектуально-мнестических функций и эффективности. Вегетативно-вазомоторные и вестибулярные расстройства не так выражены и не так постоянны, как при травматических церебрастениях. В некоторых случаях травматической энцефалопатии на первый план выступают этилептиформные припадки, чаще обмороки (травматическая эпилепсия). Одним из вариантов травматической энцефалопатии является травматическое слабоумие с тяжелыми корковыми поражениями. Отдельно надо упомянуть о посттравмагических реактивных состояниях (депрессии, параноиды, истерии).

Течение. В основном регредиентное.

Диагноз. При коммоциях важно распознавание с психогенными реакциями. При последних отсутствуют выраженные вазомоторно-вегетативные симптомы, имеются лишь вазомоторные симптомы, связанные с эмоциями. Психические состояния протекают по психогенному типу с ярко выраженными признаками (страх, плач, смех). При истерии отмечаются соответствующие сигмы.

Распознавание контузии представляет меньше затруднений благодаря наличию очаговых симптомов, определяющих и локализацию поражения. При наличии апато-абулического синдрома дистрофии приходится распознавать от шизофрении и циркулярного психоза. Наличие органического поражения и отсутствие основных шизофренных (расстройство мышления) и циркулярных симптомов говорят в пользу травматического поражения.

Лечение. Лечение проводят в зависимости от стадии травматических поражений.

А. Начальный период. Абсолютный покой, постельный режим, лед на голову, опорожнение кишечника. Для борьбы с явлениями отека и вабухаиия мозга и гипертензии — дегидратациоаные средства: в первые недели — пункции, гипертонические растворы, главным образом 40% раствор глюкозы (40—60 мл внутривенно), ежедневно, а в дальнейшем—лишь в случае, если давление спинномозговой жидкости превышает 350 мл водяного столба. В случаях затяжных, стойких гипергензий, наряду с глюкозой, зрятемные дозы ультрафиолетовых лучей, гальванический воротник по Щербаку, поле ультравысокой частоты в атермических дозах. В Случаях двигательного беспокойства — клизмы из барбитуратов. Морфин, хлоралгидрат, как правило, противопоказаны, так как они повышают внутричерепное давление. При операциях предпочтительно пользоваться эфирно-масляным, а не морфинным наркозом. При резких болях давать:

Rp. Phenadoni 0,002

Promedoii 0,013

Phenacetini 0,2

Pyramidoni 0,3

M. f. pulv. D. t. d. N. 12

S. По 1 порошку на прием

При учащении пульса и поверхностном дыхании — камфора. Если больной, придя в сознание, обнаруживает наклонность к рвоте, тошноте и признакам дурноты, — валидол, валериана. При беспокойстве, бессоннице — бром, люминал. Пища в первые дни после возвращения сознания жидкая или полужидкая. Следить за кишечником.

Наряду с соматическим уходом, дезинтоксикационяой терапией, при подозрении на возможность инфекции предпочтительно одновременно с глюкозой (не раньше чем через 1—2 дня после травмы) ввести 40% раствор уротропина по 1 мл внутривенно. Для борьбы с состояниями резкой психической оглушенности и психомоторной вялостью — фенамин, эфедрин, кофеин, кислород, витамин Bi. Если известную роль при этих состояниях играют токсические моменты, следует назначать вливания глюкозы при 10% гипосульфит натрия внутривенно ежедневно по 10 мл, а также перманганата калия внутримышечно. При повышенном внутричерепном давлении, длительной оглушенности и головной боли рекомендуется спинномозговая пункция: выпускать 20—40 мл спинномозговой жидкости; пункция особенно показана в случаях глубокого расстройства сознания (если нет шока). При наличии подострого воспалительного процесса в мозгу — пенициллин.

Для предупреждения и уменьшения отеков:

Rp. Sol. Glucosae 25% 50,0

Caicii bromati 3,0

M. Sterilisetur!

DS. По 10 мл внутривенно

Rp. Sol. Glucosae 40% 300,0

DS. Ha 1 клизму (введение капельным методом)

Rp. Sol. Magnesii sulfurici 25% 10,0

Natrii bromati 10% 5,0—10,0—15,0

DS. Внутривенно в одном шприце

Rp. Sol. Magnesii sulfurici 25% 20,0.

S. Ha 1 клизму; удерживать клизму не менее получаса

При соответствующих показаниях — противостолбнячная сыворотка; в дальнейшем в качестве рассасывающей терапии — малые дозы вода (2—3 капли).

Б. Подострый период. Необходима крайняя осторожность и постепенность при переходе к внепостельному режиму. В легких случаях (бессознательное состояние до получаса) больной должен оставаться в постели до 5—10 дней, в случаях средней тяжести (бессознательное состояние до одних суток) — 3—4 недели, а в тяжелых случаях (бессознательное состояние свыше суток) — до 5—6 недель. Признаки, указывающие на возможность постепенного перехода к внепостельному режиму: исчезновение головных болей, головокружений, хороший сон. При рецидиве—вновь постельный режим.

При преобладании вегетативно-сосудистых расстройств (головокружения, эмоциональная лабильность) —хлористый кальций, малые дозы бромистого натрия, ангиотрофин подкожно или внутримышечно ежедневно по 1 мл. В случаях ярко выраженных процессов охранительного торможения при травмах головного мозга, особенно в начальном периоде, показана терапия сном, главным образом в виде удлиненного она, дающая хороший терапевтический эффект.

В заключительной фазе этого периода, характеризующейся обычно явлениями эмоциояально-гиперестенической слабости, когда необходимость в постельном режиме уже отпала, наиболее целесообразна психотерапия, трудовая терзпия, физкультура. Медикаментозные средства направлены на снижение мозговой возбудимости (сернокислая магнезия) и поднятие общего тонуса (витамины комплекса В и С, препараты мышьяка, железа); из физиотерапевтических средств назначают ванны и ионогальванизацию с хлористым кальцием.

Лечение следует менять в соответствии с доминирующим синдромом (амнеетический, аментивный, делириозный см. Основные данные по симптоматологии). При всех указанных синдромах, наряду с медикаментозным лечением, рекомендуется физиотерапия: а) электрическое поле ультравысокой частоты на голову, исключительно в атермических дозах; б) ионофорез с иодом; в) ионогальванизация с чередованием кальция (1%) и никотиновой кислоты (0,1%); г) воротник по Щербажу (кварцевый воротник, гальванический воротник, йодистый или кальциевый воротник и пр.); д) рентгенотерапия малыми дозами, в среднем 15 процедур; е) ультрафиолетовое облучение.

В отношении травматической глухонемоты наиболее полезны те средства, в особенности осмотерапия, которые направляются против всего синдрома травматической энцефалопатии. В начальном периоде—покой, выжидательная терапия, не считая общих мероприятий, направленных на улучшение общего состояния. В более упорных случаях следует прибегнуть к активной терапии. Наиболее эффективной является растормаживающая терапия, в первую очередь этеризация. Ограничиться фазой возбуждения. Критерием дли снятия маски является состояние легкой оглушенности, которую можно определить по отсутствию конъюнктивальных рефлексов. Эффект наблюдается иногда лишь через несколько часов. Внутривенное введение 20—40 мл 30% раствора спирта вызывает состояние легкого опьянения у одних — состояние некоторой эйфории, у других — оглушенности.

Если у больного сразу наступает сон, то в дальнейшем предварительно нужно дать фенамин с кофеином по следующей прописи

Rp Phenamini 0,01

Coffeim natno-benzoici 0,1

М. f. pulv D. t. d. N. 6

S. По 1 порошку на прием

Все эти мероприятия направлены главным образом на расторможение вегетативной нервной системы. Весь курс состоит обычно из 10—12 сеансов. Лечение необходимо сопровождать рациональной психотерапией и соответствующим трудовым режимом, а также физиотерапевтическими мероприятиями фарадизация гортани, области сосцевидного отростка, рта.

В. Поздняя стадия. Лечение в основном гипертоническими растворами, прежде всего 40% раствором сернокислой магнезии, начиная с 2—3 мл и постепенно повышая до 8—10 мл. В среднем делают 10—15 вливаний, которые проводят в одно и то же время в сочетании с 40% раствором глюкозы. Магнезия обычно вызывает неприятное ощущение жара во всем теле и жжения в слизистых оболочках, которое можно смягчить, добавляя к ней 10—15 мл 40% раствора глюкозы. Если вливания вызывают рвоту, тошноту, головокружение, падение пульса, расстройство дыхания, следует ввести 10 мл 10% раствора хлористого кальция. Соотноше ние между глюкозой и мапнезией изменяют так, чтобы в первые дни преобладала глюкоза, а в последующие — магнезия. Растворы глю козы и сернокислой магнезии смешивают непосредственно перед вливанием. Вначале берут 1/3 сернокислой магнезии и 2/3 глюкозы, в дальнейшем количество первого раствора увеличивают за счет второго примерно в следующем порядке первое вливание—8 мл глюкозы + 2 мл сернокислой магнезии, второе вливание (через один день) —7 мл глюкозы +3 мл магнезии, увеличивая постепенно, по 1 мл, количество сернокислой магнезии и уменьшая количество глюкозы.

В этой стадии чаще всего возникают астенический, ипохондрический, эпилептиформный, галлюцинаторно параноидный синдромы. При синдромах с ярко выраженными явлениями охранительного торможения положительные результаты дает удлиненный ночной сон — до 12—15 часов в сутки, лучше всего в течение 1—2 недель. На дальнейшей стадии лечения показано комбинирование снотворных с небольшими дозами стимулирующих средств (пантокрин, кислород, витамин В1, женьшень и пр.).

В тех случаях, когда у больных появляется субфебрильиая температура, рекомендуется провести курс лечения пенициллином (инъекции по 100000 ЕД 6 раз в день, всето 5—7 млн БД на курс).

При сенестопатичесиих неприятных болевых ощущениях рекомендуется димедрол в следующей прописи

Rp. Dimedroli 0,05

Sacchari 0,25

М. f. pulv. D. t. d. N 12

S. По 1 порошку 2 раза в день

Посттравматические реактивные состояния (см. Психогенные реакции. Истерия) Для лечения истерических припадков с успехом применяют барбитураты (длительный сон в течение 3—4 дней). При лечении истерических гиперкинезюв лучшие результаты достигаются усыпляющим наркозом — гипнотерапией. Все указанные мероприятия достигают цели в сочетании с психотерапией и трудовой терапией, а также с физкультурой. Большинство перенесших травму (это относится и к находящимся в резидуальной стадии) нуждается в строгом выполнении психогигиенических норм, в регулярном отдыхе нередко в санаторном лечении. Очень важно воздержание от алкоголя.

Г. Отдаленные последствия травмы. Лечение отдаленных последствий травм черепа зависит от особенностей наблюдающихся нарушений. Прежде веего требуется успокаивающее лечение, которое проводят приблизительно в течение 10 дней покой, бромиды, витамины, обвертывание, общие световые и теплые ванны, облучение ультрафиолетовыми лучами, воротник по Щербаку, на втором этапе проводят укрепляющее лечение в течение 20—30 дней с постепенной нагрузкой физкультурой, занятиями спортом, регулярным трехчасовым трудовым режимом, прибегают к франклинизации, светолечению. Из лекарств назначают рыбий жир, витамины, глицерофосфат, внутривенное вливание глюкозы. Постепенное включение в прогулки на свежем воздухе, занятия, игры, чтение. В случаях, сопровождающихся гипотонией, помимо приведенных средста, ре комендуется также хинин с мышьяковистой кислотой и стрихнин. Во всех случаях с успехом применяют психотерапию.

В случае ухудшения состояния больного под влиянием каких-либо привходящих причин (инфекция, переутомление) и обострения вазомоторно-вегетативных и вестибулярных расстройств показано лечение (желательно в условиях стационара) гипертоническими растворами магнезии и глюкозы, а также физиотерапевтическими процедурами (йодистый или кальциевый воротник по Щербаку в течение 10 минут через день, диатермия головы, облучение рентгеновыми лучами, применение поля ультравысокой частоты, теплые ванны, души). Уместна витаминотерапия (витамины С, комплекса В, РР), сальсолин по 0,03 г, можио в комбинации с люминалом, а также с пенициллинотерапией (7—10 млн, ЕД по 200000 ЕД 6 раз в день). Для рассасывания возможных посттравматических. Рубцовых изменений целесообразно применение ионофореза с препаратами иода по 30 минут через день.

Из сульфаниламидных препаратов эффективно применение белого стрептоцида при осложнениях травмы черепа, вызываемых стрептококками, менингококками (церебральный менингит и пр.), в порошке (таблетках) или в виде раствора:

Стрептоцид по 1 г до 6 раз в течение суток:

Rp. Streptocidi albi solubilis 0,8

Sol. Natrii chlorati physiologicae 100,0

M Stenlisetur!

DS. Для внутривенного введения 40—60 мл

Противопоказания к лечению стрептоцидом: активный туберкулез легких, язва желудка, резко выраженные заболевания сердечно-сосудистой системы. Препарат особенно показан при осложняющих травму черепа серозных менингитах. При менннгококковой инфекции применяется норсульфазол перорально (1 г) по следующей схеме: первый день-10 г (первые два приема по 2 г через 3 часа, затем по 1 г через 3 часа); 2-й день — 8 г (по 1 г каждые 3 часа); 3-й день — 6 г (по 1 г каждые 4 часа); 4-й день — 4 г (по 1 г каждые 6 часов); 5-й день — 3 г (по 1 г каждые 8 часов). Во время приема сульфаниламидных препаратов нельзя назначать слабительных средств, за исключением вазелинового масла, во избежание сульфогемоглобинемии, а также применять ультракороткие волны.

Наименее токсичными и наиболее ценными в отношении химио-терапевтической активности являются пиримидиновые производные белого стрептоцида — сульфазин и особенно сульфодимезин. По своему действию на менингококков они стоят выше норсульфазола. Ценным качеством является более медленное по сравнению с другими сульфаниламидными препаратами выделение их из организма. Доза сульфазнна и сульфодимезина — 1 г каждые 4—6 часов.

Травматическая эпилепсия (эпилептические синдромы). Рекомендуется пункция (10—15 мл), дегидратационная терапия (сернокислая магнезия + глюкоза ло описанной выше схеме), рассасывающая терапия — внутривенные вливания 10% раствора йодистого натрия, 40% раствор глюкозы (15 мл), всего 10—12 вливадий, люминал 0,1 г 2 раза в день. При частых припадках— противосудорожная смесь Серейского (см. Эпилепсия).

При вегетативно-вазомоторном синдроме: витамин С, кислород (200—300 мл подкожно), ионофорез с препаратами иода, гипосульфит натрия и глюкоза.

Нейрохирургическое вмешательство может быть показано как в остром, так и в резидуальном периоде при эпи- и суб-дуральном кровоизлиянии, образовании абсцессов, переломах костей черепа, при травматической эпилепсии—для удаления кист (в случае арахноидита), рубцов и пр.