28.08.2014
Заболевания обмена веществ
Хроническое расстройство обмена веществ, сопровождающееся выделением сахара в моче и повышением его уровня в крови.
Этиология и патогенез. Причины, вызывающие сахарное мочеизнурение, разнообразны. Болезнь может возникнуть после различных инфекций, психических и физических травм, при избыточном питании (диабет ожирелых}, при опухолях, воспалительных и склеротических процессах в поджелудочной железе. Большую роль в развитии болезни играет наследственность (у 40% больных диабетом страдают и другие члены семьи по восходящей линии}. Нередко сахарный диабет сопровождает другие эндокринопатии — акромегалию и гигантизм, синдром Иценко-Кушинга, надпочечниковые синдромы.
В большинстве случаев сахарного диабета имеет место недостаточность инсулярного аппарата поджелудочной железы (р-клеток, продуцирующих инсулин). Это подтверждается как экспериментами удаления поджелудочной железы у животных, отравлением подопытных животных аллоксаном, так и клиническими наблюдениями у больных, перенесших операцию панкреатэктомии по поводу опухолей поджелудочной железы. И у тех, и у других закономерно появляются симптомы сахарного диабета,
Теория инсулиновой недостаточности не может, однако, объяснить все случаи возникновения болезни. У части больных, страдавших при жизни сахарным диабетом, на аутопсии никаких гистологических изменений в поджелудочной железе не находят. Экспериментально сахарный диабет можно вызвать длительными инъекциями экстрактов передней доли гипофиза; у человека диабет возникает после введения в течение нескольких месяцев е лечебной целью больших доз гормона коры надпочечников — кортизона или адренокортикотропного гормона гипофиза. Таким образом, в патогенезе сахарного диабета могут принимать участие еще две железы внутренней секреции — гипофиз и надпочечник. Недавно выделенный второй гормон поджелудочной железы — глюкагон, являющийся антагонистом инсулина (повышает сахар крови) и образующийся, повидимому, в а-клетках островков, дает основание предположению, что в некоторых случаях диабет может быть следствием повышенной продукции глюкагон а.
Симптомы. Повышенные жажда и аппетит, учащенное мочеиспускание и выделение больших количеств мочи (до 8—10 л в сутки), постоянное наличие сахара в моче (от I—2 до 10%), повышенное содержание сахара в крови натощак значительное исхудание — таковы основные симптомы тяжелых форм сахарного диабета в тех случаях, когда больные еще не лечились. К ним присоединяются в дальнейшем, если болезнь остается нераспознанной, осложнения в виде фурункулеза, дерматитов и экзем, болей в конечностях (полиневрит), ухудшение зрения (диабетический ретинит и катаракта), заболевания печени, сердечно-сосудистой системы и почек. Вследствие пониженной сопротивляемости организма страдающие сахарным диабетом часто заболевают различными инфекциями, особенно туберкулезом, ухудшающим течение основной, болезни. Грозным осложнением диабета является диабетическая кома (см. ниже).
Диагноз. Обнаружение сахара в моче не является достаточным основанием к диагнозу сахарного диабета. Гликозурия может наступать при так называемых почечных формах диабета (при понижении порога выделения сахара почками), у беременных и кормящих матерей, при отравлениях алкоголем, морфином, стрихнином, при органических заболеваниях центральной нервной системы (особенно часто при инсультах). Во всех этих случаях сахар в моче содержится непостоянно, а уровень сахара в крови натощак нормален – от 70 до 110 мг. В сомнительных случаях проводят исследование сахарной кривой после нагрузки, у больного определяют содержание сахара утром, натощак, после чего ему дают выпить 100 г сахара, растворенного в стакане воды и через каждые 30 минут повторно исследуют сахар крови; исследования продолжают в течение 3 часов. У здоровых людей и при почечных формах гликозурий сахар в крови натощак колеблется в пределах от 70 до 110 мг%, а после сахарной нагрузки повышается не более чем в 2 раза по сравнению с исходной цифрой. Через 2 часа цифры сахара крови возвращаются к норме. У больных сахарным диабетом явной и латентной формы сахар в крови натощак всегда выше нормы; после нагрузки уровень сахара достигает очень высоких цифр и через 3 часа все еще остается значительно повышенным.
Лечение. В зависимости от тяжести случая назначают и различные лечебные мероприятия. При латентной и легкой форме диабета, когда сахар в моче появляется непостоянно, достаточным бывает ограничить содержание углеводов в диэте. При диабете тяжелом и средней тяжести, кроме диэты, требуется лечение инсулином.
Назначение инсулина показано в тех случаях, когда больные выделяют за сутки с мочой сахар в количестве, превышающем 1/10 сахарной ценности пищи. Чтобы решить вопрос, нужно ли проводить лечение инсулином, больным в течение нескольких дней дают определенную диэту (например, 100 г белков, 300 г углеводов и 70 г жиров), собирают у них суточную мочу и исследуют содержание в ней сахара. Вычитая из сахарной ценности пищи количество выделенного больным сахара за сутки, определяют толерантность больного к углеводам, которая и является основным показателем к проведению инсулинотерапии.
Дозы инсулина назначают в зависимости от суточной гликозурия. Одна единица инсулина способствует усвоению в среднем 4 г сахара. Таким образом, если больной выделяет за сутки 120 г сахара в моче, назначают ориентировочно 30 единиц инсулина Доза инсулина уточняется при дальнейшем наблюдении над цифрами гликозурии,
При больших количествах выделяемого в моче сахара может потребоваться назначение 60—80 и больше единиц инсулина — количество, которое нельзя ввести в одной инъекции из опасения гипогликемических реакций. В таких случаях инсулин вводят дробно — в 2 или 3 инъекциях, назначаемых перед приемами пищи (за 15—20 минут), причем примерно половину всей дозы инсулина «водят перед обедом, а остальное количество — перед завтраком и ужином равными частями.
Препараты инсулина замедленного действия — трипротаминцинк-инсулин — дают возможность заменить частые инъекции обычного инсулина одной инъекцией, в которой вводится вся суточная доза. Трипротаминцинкинсулин всасывается медленно и действие его длится около суток, так что опасность гипогликемии устраняется.
Гипогликемические реакции, наступающие при передозировке инсулина, проявляются общей слабостью, значительной потливостью, чувством голода, сердцебиениями, дрожанием конечностей. Симптомы гипогликемии устраняются в течение нескольких минут приемом внутрь нескольких кусков сахара или внутривенным введением глюкозы.
Диабетическая кома наступает в плохо леченных, декомпенсированных случаях диабета, а также при присоединившейся к диабету инфекции. Коме предшествует появление в моче ацетона и ацето-уксусной кислоты, снижение резервной щелочности и повышение содержания р-оксимасляной кислоты в крови. По мере нарастания симптомов ацидоза больные жалуются на отсутствие аппетита, головную боль, тошноту и рвоту, вялость, сонливость. Затем наступает бессознательное состояние, сопровождающееся усиленным, глубоким дыханием (в выдыхаемом воздухе ощущается характерный запах ацетона), падением кровяного давления, понижением температуры тела. При отсутствии соответствующей помощи кома кончается смертью.
Больному, находящемуся в диабетической коме, прежде всего необходимо ввести внутривенно инсулин в количестве 50—100 единиц. Затем вводят физиологический раствор внутривенно или внутримышечно в больших количествах (1—2 л каждый час). Вливания инсулина также повторяют ежечасно в дозах, зависящих от показаний анализов мочи и крови на содержание сахара. В некоторых случаях больного удается вывести из состояния комы только после того, как в течение нескольких часов ему будет введено 800—1000 единиц инсулина. Сопутствующими мероприятиями являются промывание желудка для удаления остатков пищи, содержащих большое количество ацетона, очищение кишечника сифонной клизмой и согревание тела грелками (помнить о возможности ожога у больных, находящихся в бессознательном состоянии!). Коматозный больной, после того как к нему вернулось сознание, в первые сутки обычно отказывается от пищи. На второй день он получает легко усваиваемую пищу — молоко, жидкие каши, бульон, но с таким расчетом, чтобы в его диэте содержалось 200—300 г углеводов, 5O г белков и 30 г жиров. Инсулин вводят небольшими дозами по 20 единиц 4—5 раз в день (в зависимости от цифр сахара в моче и крови). В последующие дни больных переводят на обычный диабетический стол.
В питании больных диабетом проводится в настоящее время принцип физиологической диэты, наиболее приближающейся к нормальному питанию здоровых людей. Ограничиваются лишь легко усваиваемые углеводы — сахар, мед, сладости. Господствовавший в доинсулиновую эру принцип «есть как можно меньше» сохраняет силу только по отношению к больным диабетом, страдающим ожирением. Таким больным, кроме назначения диэты с пониженным против нормы количеством калорий, рекомендуется проводить один раз в неделю разгрузочные молочные или фруктовые дни {см. Ожирение}.