Острый алкогольный гепатит (О А Г)

Острый алкогольный гепатит (О А Г) (синонимы: алкогольный стеатонекроз, острый склерозирующий гиалиновый некроз, воспалительный стеатоз алкогольной печени, токсический гепатит и т. д.) — острое дегенеративное и воспалительное поражение печени, характеризующееся морфологически преимущественно центральнодольковыми некрозами гепатоцитов, воспалительной реакцией с инфильтрацией портальных полей преимущественно полинуклеарными лейкоцитами и обнаружением в печени в ряде случаев; алкогольного гиалина (телец Мэллори). ОАГ может развиться на фоне адаптивной гепатомегалии (рис. 6), жирового стеатоза, фиброза, ЦП и занимает ключевые позиции в эволюции алкогольной болезни печени, имеет яркие клинико-морфологические особенности, которые позволили выделить его в самостоятельную нозологическую форму.

Истинная частота ОАГ неизвестна, так как большинство «легких» форм ОАГ протекают субклинически требуют изучения биоптатов печени для верификации диагноза. При обследовании значительных групп алкоголиков ОАГ выявляется у 13— 34% больных. ОАГ развивается у лиц, злоупотребляющих алкоголем не менее 5 лет (чаще 10 лет и более), преимущественно у мужчин в возрасте 35—55 лет.

В начальной стадии болезни симптоматика скудна, отмечаются диспептические явления, при объективном исследовании выявляется гепатомегалия, при биохимическом — нерезкая гипербилирубинемия, умеренное повышение активности амино-трансфераз. При морфологическом исследовании печени обнаруживается картина стеатонекроза без алкогольного гиалина (АГ) или с ним, но без заметной воспалительной инфильтрации портальной стромы. Накопление алкогольного гиалина или изменение его химических свойств при продолжающемся пьянстве) влечет за собой развитие развернутой стадии ОАГ.

АлкоголизмВ развернутой стадии ОАГ может протекать клинически в латентной, желтушной, холестатической, фульминантной форме и форме с выраженной портальной гипертензией.

1. Латентная форма течет бессимптомно или характеризуется диспептическими жалобами, анорексией, нерезко выраженным болевым абдоминальным синдромом, гепатомегалией, умеренной гипертрансаминаземией, гипербилирубинемией. Диагноз труден и возможен только на основании морфологического исследования печени. Фактически наличие гепатомегалии у лиц, систематически употребляющих алкоголь, является показанием для проведения пункционной биопсии печени, так как только с ее помощью можно дифференцировать латентный ОАГ (или более тяжелые поражения) от «невинного» ожирения печени.

Алкоголизм2. Желтушная форма ОАГ является наиболее частым клиническим вариантом болезни. Как правило, наблюдается болевой абдоминальный синдром, варьирующий по выраженности от дискомфорта в животе до картины «острого живота», что иногда дает основание предполагать острый аппендицит, острый холецистит и служит поводом для небезопасной лапаротомии. Неправильная тактика ведения больных может базироваться и на выявлении конкрементов в желчном пузыре при ультразвуковом исследовании. До 25% больных желтушной формой ОАГ госпитализируется ошибочно в хирургические отделения. Кроме болей в животе часто отмечаются выраженные диспептические явления: тошнота, рвота, диарея, а также повышение температуры тела, похудание, в отдельных случаях развивается асцит. В лабораторных показателях характерны лейкоцитоз с увеличением нейтрофилов, палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ, гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции, гипертрансаминаземия, снижение альбуминов и  Алкоголизмповышение γ-глобулинов в сыворотке крови. При развитии желтухи необходимо проводить дифференциальный диагноз с острым вирусным гепатитом (табл. 5).

3. Холестатическая форма ОАГ встречается в 5—15% случаев. Ведущими в клинической картине болезни являются симптомы внутрипеченочного холестаза: кожный зуд, желтуха, обесцвеченный кал, темная моча. Иногда отмечаются диарея, потеря массы, анорексия, боли в правом подреберье. При биохимическом исследовании крови наблюдается резкое повышение уровня билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы в сочетании с умеренной гипертрансаминаземией. Диагноз холестатического варианта ОАГ труден. Необходимо проводить диффе­ренциальный диагноз с целым рядом заболеваний, протекающих с внепеченочной обструкцией желчных путей. Следует учитывать анамнез злоупотребления алкоголем, объективные признаки хронического алкоголизма, развитие желтухи после алкогольного эксцесса, большие размеры печени и нерезко выраженные признаки портальной гипертензии (увеличение селезенки, отечно-асцитичеекий синдром), интактность внепеченочных желчных путей по данным инструментальных исследований. Большое значение имеет лапароскопия, при которой отсутствует главный; признак обтурации общего желчного протока — увеличенный и напряженный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Окончательная верификация диагноза возможна после морфологического исследования печени: наряду с признаками холестаза присутствуют все морфологические критерии ОАГ.

4. Фульминантная форма ОАГ характеризуется быстрым и прогрессирующим течением. Стремительно ухудшается состояние больных, нарастает желтуха. Повышение уровня билирубина сопровождается снижением протромбина. Позднее присоеди­няются асцит, почечная недостаточность, энцефалопатия. Смерть наступает в течение нескольких недель с начала болезни.

5. ОАГ с выраженной портальной гипертензией характеризуется, главным образом, отечно-асцитическим синдромом. Наличие последнего не обязательно свидетельствует о сформировавшемся циррозе печени, а может быть обусловлено портальной гипертензией вследствие центролобулярных некрозов с клеточной инфильтрацией и появлением АГ в этих зонах печеночной дольки.

Основное значение в диагностике всех форм ОАГ имеют биопсия; печени и лапароскопия, и хотя до сих пор не выявлено патогномоничных морфологических признаков алкогольных поражений печени, действие алкоголя на гепатоцит приводит к развитию ряда изменений, характерных для этих поражений. Критерием достоверности диагноза ОАГ являются два облигатных морфологических признака — некрозы гепатоцитов и клеточная реакция со значительным преобладанием полинуклеаров. Наличие АГ и жирового стеатоза является необязательным, но исключительно важным признаком, который способствует более успешной диагностике ОАГ. За АГ признается чрезвычайно большая роль в оценке тяжести поражения печени, хронизации процесса и даже эволюции его в ЦП.

При лапароскопии печень увеличена в размерах, бледная, плотной консистенции. На всех этапах, эволюции ОАГ наряду с фиброзом печени удается обнаружить рубцовые западения на поверхности печени, что может свидетельствовать о предшествующем поражении паренхимы печени, т. е. перенесенном ОАГ, Макроскопически фиброз и рубцовые западения печени являются лапароскопическими признаками алкогольного гепатита. При развернутой стадии ОАГ печень имеет пестрый вид, обу­словленный участками фиброза и рубцовых западений (белесоватые разрастания соединительной ткани), участками некрозов паренхимы (красноватая крапчатость) и, возможно, холестаза (зеленоватые включения). Примечательной особенностью ОАГ являются признаки портальной гипертензии, не коррелирующие с выраженностью фиброза печени и стихающие по мере эволю­ции гепатита (расширение сосудов передней брюшной стенки и связок печени).

Прогноз при ОАГ зависит от тяжести заболевания, развития осложнений, строгости соблюдения абстиненции. Типичным для ОАГ являются нарастание тяжести состояния больных в течение первых 10—14 дней после госпитализации. У ряда больных тяжелый период может затягиваться до 3 нед, после чего наступает улучшение или болезнь оканчивается фатально. Определенную прогностическую ценность имеют лабораторные параметры. При легкой форме ОАГ уровень билирубина не превышает 5 мг%, протромбиновое время не изменено; при ОАГ средней тяжести уровень билирубина достигает 5 мг% и протромбиновое время удлинено не более чем на 4 с; при тяжелой форме уровень билирубина выше 5 мг%, протромбиновое’ время удлинено более чем на 5 с.

У большинства больных прекращение употребления алкоголя и обычная базисная терапия через 6—8 нед ведут к быстрому регрессу клинической симптоматики, свойственной развернутой стадии ОАГ. В ряде случаев сохраняются гепатомегалия, минимальный болевой абдоминальный синдром, умеренное повышение активности сывороточных трансаминаз. При исследовании биоптатов печени на этой стадии эволюции ОАГ выявляется картина, полностью соответствующая морфологическим критериям хронического персистирующего гепатита. Алкогольную этиологию болезни на этой стадии можно идентифицировать по следующим критериям:

- история алкоголизма или объективные признаки алкоголизма;

- типичный предшествующий анамнез ОАГ с желтухой, лихорадкой, болевым абдоминальным синдромом, отечно-асцитическим синдромом, лейкоцитозом;

- сравнительно плотная консистенция увеличенной печени;

- наличие той или иной степени выраженности жирового стеатоза при отсутствии других причин, способных обусловливать его возникновение;

- примесь некоторого количества нейтрофилов к воспалительному инфильтрату;

- выявление наряду с центролобулярным и перипортальным фиброзом так называемого лапчатого внутридолькового нежного фиброза.

Морфологическая картина персистирующего гепатита сохраняется; от 1 мес до 1 года. При лапароскопии конечный этап эволюции ОАГ (при абстиненции не менее 6 мес) характеризуется фиброзом и участками рубцовых западений на поверхности печени.

Летальность при ОАГ колеблется от 17 до 44%. В тяжелых случаях ОАГ в течение первых 2 нед заболевания умирают 60% больных. При развитии осложнений (печеночная кома, кровотечение из расширенных вен пищевода, гепаторенальный синдром, инфекционные осложнения) прогноз значительно ухудшается. В тех случаях, когда уровень билирубина превышает 25 мг%, протромбиновое время удлинено более чем на 5 с, а возраст больных превышает 55 лет, смертность достигает 90%.

После ОАГ при продолжении употребления алкоголя цирроз лечени у половины больных развивается через 1 год, еще у 1/3 больных — через 3 года. В случае строгой абстиненции прогрессирование гепатита приостанавливается и жизненный прогноз значительно улучшается.

Спорным является вопрос о возможности прогрессирования ОАГ в цирроз печени на фоне абстиненции. А. С. Мухин подвергал сомнению такую возможность, руководствуясь следующими соображениями:

- никогда нет уверенности в полной абстиненции пациентов, так как она ничем не подтверждается, кроме заверений самих больных;

- нет уверенности в том, что при проспективном наблюдении первая пункционная биопсия проводилась при «чистом» ОАГ, а не на фоне уже сформированного ЦП (так как слепая биопсия дает до 30% ложноотрицательных результатов при ЦП), потому что лапароскопии при этом не проводилось;

- клинический опыт свидетельствует о том, что при абстиненции алкогольная болезнь печени, даже на стадии ЦП, стабилизируется и подвергается в некоторой степени обратному развитию в отличие от неалкогольных гепатитов, где временная ремиссия является результатом упорного лечения.

Тем не менее у части больных отмечается ухудшение морфологической картины — формирование ЦП, по-видимому, вне зависимости от абстиненции. Прогрессирование печеночного процесса происходит по еще не вполне понятным механизмам.

Большое значение в прогрессировании алкогольной болезни печени придается АГ (тельцам Мэллори), который рассматривается как неоантиген, способный вызывать клеточную реакцию замедленного типа, сопровождающуюся иммунной деструкцией клеток печени, содержащих гиалин.

АГ не является патогномоничным для алкогольного поражения печени и может встречаться при внепеченочном холестазе, детском индийском циррозе печени, первичном билиарном циррозе, хроническом активном гепатите, болезни Вильсона — Коновалова, гепатоме и других состояниях, но все же чаще выяв­ляется именно при алкогольной гепатопатии. АГ является фибриллярным белком, синтезируемым гепатоцитом при воздействии на него этанола. Он определяет многие звенья воспалительной реакции в печени. С ним связан лейкотаксис и характер воспалительной инфильтрации, нередко выявляется стимулирующий эффект АГ на бласттрансформацию лимфоцитов, усиление коллагеногенеза.

Поскольку в ряде случаев печеночный процесс принимает самопрогрессирующий характер (эволюция в сторону более тяжелых форм поражения печени при исключении поступления алкоголя в организм), патогенетическая роль иммунных факторов представляется высокодостоверной.

Первым и наиболее важным терапевтическим мероприятием является строжайшее воздержание от приема алкогольных напитков. Большое значение имеет сбалансированное питание и соблюдение постельного режима. Труднее всего наладить полноценное питание при тяжелых формах ОАГ, так как у больных резко снижен аппетит. Суточный рацион таких больных должен составлять 400—1000 калорий до тех пор, пока не наступит улучшение состояния и не появится возможность расширения диеты за счет различных добавок. Учитывая то, что у алкоголиков часто имеются признаки поливитаминной недостаточности, необходимо включать в лечение этих больных витамины и минеральные препараты.

В настоящее время существуют противоречивые мнения о целесообразности стероидной терапии при ОАГ. Доводы сторон-киков сводятся к следующим тезисам:

- использование мощных противовоспалительных средств и в первую очередь глюкокортикостероидов, поскольку ОАГ характеризуется воспалительной реакцией и некрозом гепатоцитов;

- подавление активности фибробластов, играющих роль в формировании цирроза печени;

- подавление иммунологических реакций, участвующих в прогрессировании печеночного процесса;

- неспецифическое действие стероидов на повышение синтеза альбумина и понижение уровня билирубина.

Возражение против иммунодепрессивной терапии можно обобщить следующим образом:

- хорошая спонтанная обратимость при воздержании;

- терапия по аналогии с хроническим активным гепатитом, но Длительного применения, что ограничено угрозой возобновления алкоголизма;

- активация инфекции и без того не редкой у алкоголиков;

- стероидная терапия, способствующая усугублению психической симптоматики у больных алкоголизмом и приводящая к развитию пептической язвы и сахарного диабета.

Суммируя результаты исследований, оценивающих эффективность терапии, стероидами, можно сделать вывод, что убедительных данных, подтверждающих преимущество стероидов по-сравнению с плацебо, не получено, хотя у ряда исследователей создавалось впечатление об уменьшении «ранней» смертности при использовании стероидов в терапии ОАГ. Длительная терапия кортикостероидами противопоказана, так как большинство больных алкогольной болезнью печени имеют недостаточное белково-калорийное питание, на фоне которого катаболическое действие стероидов может приводить к белковому истощейию.

Попытки применения в лечении ОАГ таких препаратов, как пропилтиоурацил, колхицин, Д-пеницилламин, не выявили каких-либо преимуществ по сравнению с плацебо. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить их место в лечении ОАГ.

«Хронический алкогольный гепатит» — термин, которым обозначаются рецидивы ОАГ, возникающие на фоне не полностью завершившейся предшествующей атаки ОАГ и приводящие к своеобразному поражению печени с чертами хронического гепатита.

Клинически хронический алкогольный гепатит протекает как. и ОАГ, отличаясь более стойким увеличением печени, более частым развитием портальной гипертензии, длительным повыше­нием, фракции глобулинов.