Методика эзофагоскопии

date18.07.2014 "Повреждения пищевода" authorАвтор: Б.Д. Комаров

Исследование следует производить под общим обезболиванием с миорелаксантами. Только полное обезболивание с релаксацией поперечнополосатых мышц глотки и верхней трети пищевода позволяет не только тщательно осмотреть пищевод на всем протяжении, но и выполнить ряд важных лечебных манипуляций. Необходимо использовать трубчатые металлические эзофагоскопы типа Брюннигса или Мезрина с достаточно широким просветом тубуса (№ 1 или № 2), которые дают хороший обзор и позволяют провести весь комплекс лечебно-диагностических мероприятий. Фиброволоконные инструменты для этой цели непригодны, так как, во-первых, при их применении необходимо нагнетать воздух в просвет пищевода, что противопоказано при сквозном разрыве его стенки, а, во-вторых, при помощи фиброскопа весьма трудно извлечь крупное инородное тело, провести буж или назогастральный зонд.

После эндотрахеальной интубации и введения больного в наркоз врач через тубус эзофагоскопа осматривает заднюю стенку глотки и область черпаловидных хрящей, обращая внимание на отек слизистой оболочки, подслизистые гематомы, которые выглядят как ограниченные синюшные пятна, выбухающие в просвет ротоглотки, а также на кровоточащие и покрытые фибрином ссадины.

Постепенно продвигая клюв тубуса эзофагоскопа между задней стенкой глотки и эндотрахеальной трубкой, находят вход в пищевод. Перед тем как ввести эзофагоскоп в пищевод осматривают оба грушевидных синуса, в которых может находиться инородное тело. Иногда диагностированный рентгенологически разрыв шейного отдела пищевода на уровне С6 на самом деле оказывается разрывом грушевидного синуса. Этот факт имеет существенное значение, так как разрывы глотки и, в частности, грушевидного синуса, подлежат консервативному лечению, независимо от длины ложного хода. При инструментальных разрывах шейного отдела пищевода лечебная тактика должна быть дифференцированной в зависимости от длины ложного хода.

Весьма часто инородные тела и разрывы шейного отдела пищевода локализуются тотчас ниже входа в пищевод, под отечной и воспаленной складкой слизистой оболочки. Осторожными движениями клюва эзофагоскопа (преимущественно вокруг продольной оси тубуса) следует осмотреть эту область. Внедрившееся инородное тело в большинстве случаев хорошо заметно благодаря импрегнации его взвесью сульфата бария. Эта взвесь импрегнирует также глубокие ссадины слизистой оболочки и края сквозного разрыва. Во время осмотра необходимо ватным тупфером осторожно снимать участки скопления бариевой взвеси и внимательно изучать состояние стенки пищевода по всему периметру. Воспаленная слизистая оболочка легко кровоточит. В таких случаях можно осторожно пользоваться электроотсосом, под контролем глаза аспи-рируя хлорвиниловым наконечником скапливающуюся в просвете пищевода кровь.

Ни в коем случае не следует продвигать тубус эзофагоскопа при потере отчетливой ориентировки в поле зрения — это может привести к дополнительной травме слизистой оболочки и даже к сквозному разрыву пищевода. При возникающих затруднениях следует пригласить более опытного специалиста или прекратить эндоскопическое исследование.

Правила извлечения инородных тел. Перед специалистом, производящим эзофагоскопию, стоит не только трудная задача извлечения инородного тела, явившегося прямой или косвенной причиной повреждения пищевода, но и избежать при этом дополнительной травмы пищеводной стенки.

Обнаружив инородное тело, прежде всего необходимо попытаться определить его характер, размеры, форму и отношение к стенке пищевода. Характер инородного тела зачастую может дать представление о возможном механизме повреждения: например, внедрение длинной, округлой и острой кости (ребра рыбы) приводит к образованию колотой раны; обоюдоострый щиток осетра часто повреждает противоположные стенки пищевода, рассекая слизистую оболочку в продольном направлении, и т. д.; в зависимости от характера инородного тела подбирают эндоскопические щипцы для его извлечения.

Важно также знать форму инородного тела и его размеры: крупные инородные тела с острыми краями очень трудно извлекать. До настоящего времени многие авторы после безуспешных попыток удалить такое инородное тело при эзофагоскопии, прибегают к оперативному методу, состоящему из соответствующего хирургического доступа (коллотомия, торакотомия или лапаротомия), вскрытия просвета пищевода (эзофаготомия), извлечения инородного тела и наложения швов на стенку пищевода. Применение этого метода нам представляется неоправданным вследствие его сложности и опасности. Использование общего обезболивания с миорелаксантами позволило полностью отказаться от эзофаготомии как метода удаления инородных тел.

После определения формы инородного тела и его размеров необходимо выяснить расположение инородного тела: поперечно (во фронтальной плоскости, что наблюдается значительно чаще, или в сагиттальной), косо (фронтально или сагиттально). В последнем случае — какой из краев инородного тела внедрен в стенку пищевода. Для того чтобы это определить, стенку пищевода над инородным телом осторожно отодвигают клювом эзофагоскопа, как бы скользя по верхнему краю инородного тела. У большинства больных таким приемом удается вывести в поле зрения вышерасположенный край инородного тела.

При неудаче следует попытаться подвести под вышерасположенный край инородного тела эндоскопический крючок и осторожными тракциями вверх вывести край инородного тела в поле зрения. Ни в коем случае не следует форсировать извлечение инородного тела, захватывая его щипцами где-то ближе к середине. В таком случае край инородного тела, внедренный в стенку пищевода, разрывает ее на большом протяжении. Повреждения пищевода инородным телом при его удалении относятся к ятрогенным.

Следующим этапом эзофагоскопии при .повреждениях пищевода является правильная фиксация инородного тела эндоскопическими щипцами. Для округлых инородных тел, пробок, монет, фруктовых косточек наиболее подходят щипцы с острыми зубцами. Однако пользоваться ими следует осторожно и фиксировать ими инородное тело необходимо только под контролем зрения. Для извлечения крупных инородных тел (мясные и птичьи кости, покрытые мясом) удобны плоские наконечники с захватом овальной формы. Наиболее подходят изогнутые по длине плоские наконечники с насечками, так как изгиб позволяет отчетливо видеть момент фиксации инородного тела.

Инородное тело прочно захватывают за верхний его край, выведенный в тубус эзофагоскопа, после чего приступают к его извлечению.

Следует категорически осудить опасную методику быстрого извлечения инородного тела, широко распространенную в прошлом, при использовании местной анестезии. Тракцию инородного тела следует производить осторожно, ориентируясь на ощущение сопротивления стенок пищевода. Если при медленном потягивании чувствуется упругость и создается впечатление, что «пищевод тянется вслед за инородным телом», извлечение следует прекратить и вновь осмотреть зону инструментальных манипуляций. Через тубус эзофагоскопа (параллельно щипцам) можно провести эндоскопический крючок и с помощью его развернуть инородное тело так, чтобы больший размер его располагался по продольной оси пищевода. Повторно захватив инородное тело, его удаляют. Если крупное инородное тело в результате тракции начинает смещаться, его извлекают вместе с эзофагоскопом. В некоторых случаях крупное инородное тело приходится рассекать эндоскопическими ножницами и удалять его по частям фракционно.

Некоторые особенности имеет методика устранения обтурации пищевода, локализующаяся всегда ниже уровня инструментального разрыва (чаще всего бужом). Очень важно суметь достичь места обтурации пищевода. Для этого приходится периодически пользоваться электроотсосом, аспирируя из просвета пищевода на уровне, его разрыва кровянистую жидкость, смешанную с гноем и взвесью сульфата бария. При позднем поступлении больного и развитии медиастинита просвет пищевода настолько сдавлен извне воспалительным инфильтратом, что без опорожнения ложного хода пройти тубусом эзофагоскопа дистальнее уровня перфорации практически невозможно. В таких случаях необходимо произвести аспирацию из средостения (методика аспирации из ложного хода в средостении изложена ниже). Место разрыва проходят, отдавливая клювом эзофагоскопа здоровую сторону пищеводной стенки, а затем вращательными движениями тубуса клюв эзофагоскопа, закрывая разрыв, перемещают дистальнее уровня разрыва.

Обтурация пищевода мясом выглядит как сероватого цвета однородная масса. Устранение обтурации заключается в кропотливом извлечении гниющих пищевых масс с периодическим введением шприцем на длинной игле через тубус эзофагоскопа раствора фурацилина 1 : 5000 и его последующей аспирацией. Признаком устранения обтурации служит «проваливание» раствора фурацилина в желудок при очередном промывании. Ликвидация обтурации пищевода при его разрыве — длительная, кропотливая, но необходимая процедура, так как только при удалении пищевых масс возможно лечение его повреждения. Удалив инородное тело или устранив обтурацию пищевода, приступают непосредственно к предоперационным эндоскопическим манипуляциям. Комплекс предоперационных эндоскопических мероприятий состоит из опорожнения ложного хода, введения в просвет ложного хода бужа и проведения в желудок зонда для питания (силиконовый зонд).

Опорожнение ложного хода. Санация ложного хода в первые часы после разрыва пищевода, заполненного кровянистой жидкостью, взвесью сульфата бария и слюны, а спустя 6—8 ч — гноем, во-первых, существенно облегчает проведение эзофагоскопа дистальнее места разрыва, во-вторых, намного уменьшает инфицирование мягких тканей при выполнении хирургического доступа к месту разрыва. Если предварительно не опорожнить ложный ход, то при вскрытии гнойного очага хирургическим путем гнойный экссудат под давлением, усиливающимся при каждом вдохе, начнет поступать из средостения и может привести к массивному инфицированию мягких тканей в зоне операционного поля.

Для санации ложного хода клюв эзофагоскопа следует подвести к месту перфорации и через дефект стенки пищевода в ложный ход ввести без сопротивления хлорвиниловый с перфорационными отверстиями зонд, соединенный с электроотсосом (см. рис. 10, а). Удалив содержимое ложного хода, его полость следует несколько раз промыть раствором фурацилина, для чего, отсоединив хлорвиниловый зонд от электроотсоса, ввести по нему 20—40 мл раствора фурацилина, а затем вновь подключить к зонду электроотсос.

Введение в ложный ход бужа. Эта необходимость возникает при ожидаемом затруднении в достижении уровня перфорации внеплевральным доступом. Речь идет о больных с разрывами средней и нижней третей пищевода, оперируемых в поздние сроки, когда объем вмешательства необходимо ограничить внеплевральным дренированием зоны повреждения. В таких случаях в средостении имеется плотный инфильтрат, разделение которого представляет определенные трудности. Чтобы избежать повреждения медиастинальной плевры и точно подвести дренажную трубку к месту перфорации, для ориентира можно использовать введенный в просвет ложного хода буж, который легко определяется пальпаторно при разделении инфильтрата в средостении (см. рис. 10, б).

Следует применять мягкий буж небольшого диаметра (№№ 14—16), обработанный предварительно раствором антисептика. Вводить его необходимо осторожно, учитывая длину ложного хода, установленную при рентгенологическом исследовании. После введения бужа его фиксируют левой рукой, а правой рукой извлекают из пищевода эзофагоскоп. Затем буж фиксируют полоской липкой ленты к эндотрахеальной трубке до тех пор, пока в нем имеется необходимость.

Данная манипуляция — довольно сложна и ответственна и при отсутствии достаточного опыта пользоваться ею мы не рекомендуем.

Проведение зонда в желудок. У больного с разрывам пищевода проводить вслепую зонд в желудок весьма опасно, так как он через дефект в стенке пищевода может проникнуть в средостение и привести к увеличению разрыва или повреждению медиастинальной плевры. Чтобы избежать таких осложнений, зонд следует проводить под контролем зрения, во время предоперационной эзофагоскопии. Естественно, что при выраженных рубцовых стриктурах пищевода или при планируемой резекции грудного отдела пищевода зонд не применяется.

Если после санации ложного хода потребовалось введение зонда, то эзофагоскоп приходится вновь вводить в пищевод рядом с уже стоящим бужом. Эта манипуляция, выполненная поспешно, также грозит увеличением разрыва, так как клюв эзофагоскопа может упираться в буж, фиксированный концом в средостении. Чтобы этого не произошло, тубус эзофагоскопа следует вводить между здоровой стенкой пищевода и фиксированным бужом. Для лучшего скольжения тубус эзофагоскопа следует обработать вазелиновым маслом. Как только нижний край тубуса минует место разрыва пищевода, можно проводить и зонд. Мы обычно пользуемся тонкостенным зондом из кремнийорганической резины со спадающимися стенками (см. рис. 10, в). Для проведения такого зонда в его просвет необходимо ввести тонкий буж (№ 6—8) или специальный гибкий проводник (рис. 11). Можно воспользоваться биопсийными щипцами от фиброгастроскопа. Зонд, хорошо обработанный вазелиновым маслом, проводят по тубусу до отметки, свидетельствующей, что конец зонда находится в желудке. Продвижение зонда в желудок совершается свободно, лишь при прохождении кардиального жома ощущается незначительное сопротивление. Сначала извлекают тубус эзофагоскопа, а затем проводник. Если извлечение проводника затруднено, в зонд следует ввести несколько миллилитров вазелинового масла.

В заключение зонд переводят в трансназальное положение. Для этого через нижний носовой ход и носоглотку в полость рта проводят обычный резиновый тонкий зонд. Конец его извлекают наружу, фиксируют к концу зонда из кремнийорганической резины (можно прошить шелковой нитью) и, потягивая обратно резиновый зонд, вместе с ним извлекают конец силиконового зонда. Последний должен выходить наружу не менее чем на 50 см.

Необходимо строго следить за его фиксацией, так как питание через частично извлеченный зонд приведет к забрасыванию пищи в область сквозного дефекта стенки пищевода и в средостение. Для фиксации силиконового зонда от его конца отсекают участок длиной 1—1,5 см, который в виде манжеты насаживают на зонд и продвигают его к месту выхождения зонда через нижний носовой ход. Манжету прошивают длинными шелковыми лигатурами в двух местах и завязывают их вокруг головы. Такая фиксация-— достаточно надежна и не препятствует кормлению, так как просвет мягкого зонда остается не сдавленным. Таким образом, предоперационная эзофагоскопия дает возможность выполнить ряд важных диагностических и лечебных мероприятий, а у ряда больных с внедрившимися в стенку пищевода инородными телами позволяет избежать эзофаготомии, как метода оперативного извлечения инородных тел.