Методика консервативного лечения

Консервативное лечение повреждений пищевода заключается в массивной антибиотикотера-пии и ограничении или исключении питания через рот. Принимая во внимание, что у большинства больных из зоны повреждения высевают гноеродную кокковую флору (стафилококки, стрептококки и их ассоциации), необходимо применять антибиотики пенициллинового ряда или цефалоспорины.

Непроникающие повреждения пищевода. Лечение заключается во внутримышечном введении антибиотиков. Хорошие результаты получают при назначении 6000000—8000000 ЕД пенициллина в сутки (1 000000 ЕД через каждые 3—4 ч) или обычных доз полусинтетических пенициллинов, а также антибиотиков группы цефалоспоринов (по 1 г через 12 ч). Длительность антибиотикотерапии в среднем составляет 4—5 сут.

Непроникающие повреждения пищевода не требуют полного исключения перорального питания. В таких случаях обычно назначают жидкую пищу в теплом виде с последующим приемом раствора антибиотиков (1000000 ЕД пенициллина в 200 мл воды) или раствора фурацилина 1 :5000. Эти растворы не оказывают местного антибактериального действия, как, впрочем, не оказывают его предложенные некоторыми авторами однократные инъекции раствора антибиотиков под слизистую оболочку пищевода в зоне повреждения. Назначение этих растворов состоит в том, чтобы промывать глубокие ссадины и скальпированные раны от фибрина, гноя и остатков пищи.

Выраженная воспалительная инфильтрация околопищеводной клетчатки шеи, и тем более средостения при непроникающих повреждениях служит показанием к увеличению суточной дозы пенициллина до 16000000 ЕД и полусинтетических препаратов — до 4—6 г. Недостаточная противовоспалительная терапия может оказаться неэффективной. Приведем пример.

Больная Ф., 60 лет, поступила 30. 05. 1975 г. в лечебное учреждение Москвы с инородным телом пищевода (рыбья кость) суточной давности, расположенным на уровне С?. После извлечения инородного тела на этом же уровне обнаружено повреждение слизистой оболочки. Начато внутримышечное введение пенициллина в дозе по 500000 ЕД 4 раза в сутки. В связи с прогрессированием воспаления (число лейкоцитов 11·109/л, температурой тела 37,9°С) 31.05 переведена в Институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, где также назначен пенициллин по 2000000 ЕД в сутки (доза явно недостаточная). При повторном рентгенологическом исследовании 3.06 обнаружены признаки флегмоны клетчатки шеи и больная оперирована. На операции флегмона шеи подтверждена. Выздоровление после активного дренирования зоны повреждения.

Как видно из описанного выше примера (единственного за эти годы), отступление от разработанных установок привело к неудовлетворительному результату консервативного лечения.

Проникающие повреждения пищевода. При консервативном лечении проникающих повреждений дозу пенициллина следует увеличить до 16000000 — 32 000 000 ЕД в сутки или назначить полусинтетические препараты в максимальной терапевтической дозировке (кефзол по 1 г через 6—8 ч). Пероральное питание исключается до тех пор, пока не заживет дефект стенки пищевода.

Если ожидают, что заживление произойдет в течение недели (колотые ранения инородными телами, инструментальные повреждения размером до 5— 8 мм с ложным ходом такой же длины), то больных в течение этого времени можно вести на полном парентеральном питании. В таких случаях больные должны получать 2000—2500 мл различных растворов, в том числе 800 мл 10% раствора глюкозы с инсулином (16 ЕД), 400 мл 10% раствора аминозола или аминона, 400 мл сбалансированного раствора электролитов и витаминов. Растворы аминокислот можно заменить гидролизатами белков. При определении общего объема парентерально вводимой жидкости необходимо учитывать суточное количество мочи, внепочечные потери жидкости и температуру тела. Предложение некоторых авторов [Курилин И. А., 1972] проводить дегидратационную терапию при консервативном лечении повреждений пищевода мы считаем патогенетически необоснованным.

Если предполагают, что заживление будет длительным (пролежень рубцово-измененной стенки пищевода, инструментальный разрыв размером 1 см с ложным ходом такой же длины), то больных следует сразу же переводить на питание через зонд. Зонды из красной резины для питания больных с повреждениями пищевода не пригодны, так как часто поддерживают течение эзофагита и дополнительно травмируют слизистую оболочку. Для этих целей необходимо применять тонкий зонд из кремнийорганической резины (силиконовый зонд). Этот зонд имеет толщину стенок 0,5 мм, а диаметр просвета — 6 мм. Он отличается от так называемых ниппельных зондов тем, что его просвет позволяет кормить больных естественными продуктами. Как показал опыт, такой зонд может находиться в пищеводе до 4 мес, не вызывая патологической реакции со стороны слизистой оболочки и не причиняя больному неудобств. Методика его проведения изложена в разделе, посвященном предоперационной эзофагоскопии.

Кормление осуществляют через воронку или шприц Жане продуктами сметанообразной консистенции, включая протертое мясо, бульоны, молочные продукты. После кормления зонд следует промыть, введя по нему 100—150 мл воды.

Отсутствие такого зонда вынуждает накладывать временную гастростому для питания. Такая методика уже не является в полном смысле слова консервативной, хотя хирургическое вмешательство в зоне повреждения и не производится. Некоторые авторы такое ведение больных называют методом «консервативной хирургии», другие — паллиативными методами хирургического лечения. В нашей практике при отсутствии показаний к хирургическому вмешательству в зоне повреждения к наложению гастростомы для питания мы не прибегаем.

Необходимым элементом в комплексе консервативных мероприятий является тщательный туалет полости рта и носоглотки для профилактики паротита и уменьшения инфицирования пищевода со стороны ротоглотки.