Показания к консервативному лечению

date18.07.2014 "Повреждения пищевода" authorАвтор: Б.Д. Комаров

Наш опыт консервативного лечения различных повреждений пищевода насчитывает более 500 наблюдений. Анализ результатов консервативного лечения позволил выделить группу больных, у которых консервативная тактика была оправдана. Это были больные с непроникающими повреждениями, со свежей перфорацией инородным телом, а также с инструментальными разрывами, имеющими короткий ложный ход. Клинический опыт последних 7 лет убеждает в том, что консервативное лечение подобных повреждений, независимо от их локализации, ведет, как правило, к выздоровлению. В определенном проценте случаев, несмотря на интенсивную терапию, все же возникает ограниченное абсцедирование околопищеводной клетчатки шеи или средостения, что служит показанием к дренированию гнойного очага. Летальных исходов при такой тактике мы не наблюдали.

Непроникающие повреждения пищевода. Необходимость в госпитализации и проведении консервативной терапии возникает при обнаружении во время эзофагоскопии и рентгенологического исследования множественных глубоких ссадин слизистой оболочки и подслизистого слоя, сопровождающихся отеком околопищеводной клетчатки шеи или клетчатки средостения. При поверхностных ссадинах слизистой оболочки без выраженного отека околопищеводной клетчатки больные могут находиться на амбулаторном лечении. Им необходимо рекомендовать щадящую диету в теплом виде, измерение температуры тела и обращение к врачу при появлении или усилении боли при глотании, при затруднении глотания, ознобе или подъеме температуры тела.

Консервативное лечение непроникающих повреждений пищевода в большинстве случаев эффективно. Однако у 1,8—2% больных в околопищеводной клетчатке, непосредственно прилежащей к зоне непроникающего повреждения, через 5—6 сут формируется абсцесс. Из 372 наблюдаемых нами больных с непроникающими повреждениями пищевода такие абсцессы образовались у 7 больных (1,8%).

Перфорация пищевода инородными телами. Колотое ранение пищеводной стенки, проникающее в околопищеводную клетчатку, всегда сопровождается воспалительным процессом. Это воспаление в первые сутки после повреждения ограничено небольшой зоной, прилежащей к стенке пищевода, и интенсивная антибактериальная терапия, начатая в ранние сроки, приводит у большинства больных к отграничению воспаления, а затем — к выздоровлению. Показания к дренированию ограниченного абсцесса, образующегося на фоне антибактериальной терапии, возникают всего лишь в 5—8% случаев. Адекватное дренирование абсцесса ведет также к полному выздоровлению.

Длительное (более суток) пребывание инородного тела в просвете поврежденного пищевода вызывает массивное инфицирование околопищеводных тканей и развитие флегмонозного (нередко гнилостного) воспаления. Следовательно, существование нелеченого гнойного очага в околопищеводной клетчатке шеи или клетчатке средостения в течение суток и более становится чрезвычайно опасным для жизни больного, несмотря на небольшие размеры повреждения стенки пищевода. Попытки консервативного лечения таких повреждений ошибочны, так как при промедлении с хирургическим вмешательством развивается диффузный медиастинит, иногда заканчивающийся смертью больного, несмотря на предпринятое в последующем адекватное дренирование гнойного очага.

Таким образом, при перфорации пищевода инородным телом, находившимся в пищеводе менее суток, лечение следует начинать с консервативных мероприятий, и только при отсутствии эффекта от проводимой терапии перейти на хирургическое лечение.

Хирургическому лечению подлежат все больные с проникающими повреждениями пищевода инородными телами, если инородное тело находится в пищеводе более суток. Исключение составляют пролежни рубцово-измененной стенки пищевода инородным телом. Таких больных после извлечения инородного тела можно лечить консервативно при условии тщательного рентгенологического динамического наблюдения.

Инструментальные повреждения пищевода. Консервативное лечение рваных инструментальных ран пищевода возможно лишь при условии хорошего оттока гнойного отделяемого из зоны повреждения в просвет пищевода, когда разрыв не более 1—1,5 см и не сопровождается повреждением окружающих органов и медиастинальной плевры, а ложный ход в клетчатке шеи или средостения не превышает 2 см.

При склеротических изменениях клетчатки средостения, способствующих отграничению воспалительного процесса, инструментальные разрывы рубцово-измененного пищевода можно лечить консервативно, если ложный ход в такой клетчатке не превышает 3 см. Перечисленные выше показания к консервативному лечению предусматривают строгий контроль за эффективностью проводимой терапии.