Диагностическая эзофагоскопия

date18.07.2014 "Повреждения пищевода" authorАвтор: Б.Д. Комаров

Если рентгенологическому методу диагностики все авторы дают высокую оценку, то в отношении эзофагоскопии имеются диаметрально противоположные точки зрения.

Рисунок - Рентгенограмма больного с перфорацией рубцово-измененного пищевода бужомПротивники эзофагоскопии приводят ряд аргументов. Самым существенным из них является то, что эзофагоскопия не всегда может быть осуществлена из-за тяжести состояния больных [Иванов А. Я., 1952]. Г. А. Баиров (1962), N. W. Frink (1947) высказывались против эзофагоскопии, отмечая, что после этой манипуляции наступает ухудшение состояния больных. Однако в их наблюдениях речь шла об эзофагоскопии под местной анестезией. Действительно, предшествующая травма, беспокойное поведение больного, выраженный отек стенок пищевода, а в ряде случаев и нарушения дыхания создают большие трудности для проведения эзофагоскопии под местной анестезией. В то же время современный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами позволяет спокойно, атравматично и внимательно осмотреть пищевод на всем протяжении, определить сторону и уровень разрыва стенки.

Рис. 8. Рентгенограмма больного с перфорацией рубцово-измененного пищевода бужом. Верхняя стриктура на уровне Th1, нижняя — на уровне Th4. Перфорация у верхнего края нижней стриктуры.

Рисунок - Рентгенограмма больной с перфорацией задней стенки нижней трети грудного отдела пищеводаРис. 9. Рентгенограмма больной с перфорацией задней стенки нижней трети грудного отдела пищевода. Контрастное вещество в заднем средостении распространяется вниз до диафрагмы и вверх — выше места перфорации.

Ряд авторов [Heberer G. et al., 1966; Marks I. N. et al., 1968; Payne W. S. et al., 1969] считают, что интерпретация данных диагностической эзофагоскопии представляет определенные трудности и что во время эзофагоскопии разрыв может увеличиться. Мы полагаем, что правильная трактовка эзофагоскопической картины зависит от опыта врача, проводящего исследование. Конечно, грубые манипуляции могут нанести вред больному, но ориентироваться на дефекты техники при проведении того или иного диагностического метода исследования нельзя.

Т. И. Шраер (1965) указывал, что у большинства больных с перфорацией рубцово-измененного пищевода эзофагоскопия трудно осуществима из-за наличия рубцовых стриктур.

Мы с подобными трудностями встретились лишь у двух больных.

Некоторые авторы, возражая против эзофагоскопии, имеют в виду применение фиброволоконных  струментов. Действительно, проведение фиброэзофагоскопии требует нагнетания воздуха в просвет пищевода, что при имеющемся дефекте стенки пищевода нецелесообразно. Такие важные манипуляции, как извлечение крупных инородных тел, пищевых масс, бариевой взвеси и гноя возможны только при использовании жестких систем с широким просветом тубуса эзофагоскопа.

Начиная с 1971 г. всем больным с проникающим повреждением пищевода мы производим диагностическую эзофагоскопию жестким эзофагоскопом под общим обезболиванием. Такая эзофагоскопия произведена у 16 больных, которым в дальнейшем проводилась консервативная терапия. Необходимость эзофагоскопии диктовалась прежде всего наличием трудноудалимого инородного тела. Кроме того, она проведена 60 оперированным больным, общее обезболивание использовали как для эзофагоскопии, так и для оперативного лечения.

Рисунок - Предоперационная эзофагоскопия при повреждении пищеводаВо время 76 эзофагоскопий инородные тела извлечены у 23 больных. У 1 больного крупное инородное тело, лежащее вне просвета пищевода, при эзофагоскопии не удалось обнаружить, оно было найдено во время операции в околопищеводной клетчатке и извлечено. У 9 больных с разрывом пищевода во время эзофагоскопии была устранена обтурация его просвета, при этом приходилось тщательно и кропотливо извлекать пищевые массы щипцами, многократно промывая просвет пищевода раствором фурацилина и аспирируя его при помощи электроотсоса (рис. 10).

При тщательном осмотре можно оценить состояние стенок пищевода, величину и локализацию повреждения, что вместе с данными рентгенологического исследования позволяет правильно выбрать доступ к месту перфорации и наметить план оперативного лечения.

Мы считаем, что показания к диагностической эзофагоскопии возникают при разрыве пищевода любой этиологии, так как в таких случаях при рентгенологическом исследовании четко определяется лишь нижний (дистальный) уровень разрыва, в то время как верхний уровень его остается неизвестным. Встречающиеся случаи рентгенологических диагностических ошибок как в наших наблюдениях, так и по данным других авторов, свидетельствуют о пользе диагностической эзофагоскопии.