Рентгенологическая диагностика

date18.07.2014 "Повреждения пищевода" authorАвтор: Б.Д. Комаров

Обзорная рентгеноскопия шеи и заднего средостения. С помощью многоосевой рентгеноскопии при повреждении пищевода в околопищеводной клетчатке видны пузырьки воздуха (рис. 1) так называемой глубокой эмфиземы шеи или средостения [Щербатенко М. К., 1958). Кроме того, при рентгенологическом исследовании следует обращать внимание на наличие пневмо- и гидроторакса, указывающего на повреждение плевры.

Рис. 1. Рентгенограмма больной с разрывом пищевода, Эмфизема околошицеводной клетчатки шеи.

При разрывах эзофагокардиальной области эмфизема наблюдается во всех случаях [Gerard F. P. et al., 1968]. На стороне повреждения она распространяется субплеврально как в области медиастинального, так и диафрагмального листков плевры в виде латинской буквы V (рис. 2), что дало основание Е. A. Naclerio (1957) говорить о типичном рентгенологическом V-признаке (симптоме) при повреждении пищевода на этом уровне. Косвенным признаком, указывающим на повреждение пищевода, может быть инфильтрация околопищеводной клетчатки шеи или средостения. Расположение и характер этих признаков зависят не только от уровня перфорации стенки пищевода, но в первую очередь от протяженности ложного хода в средостении.

При воспалении околопищеводной клетчатки шеи расширяется и уплотняется тень околопищеводного пространства. При значительном отеке околопищеводной клетчатки трахея смещается кпереди и можно видеть ее сдавление (рис. 3). При повреждении клетчатки заднего средостения и верхнем заднем медиастините происходит расширение срединной тени (рис. 4), смещение пищевода и трахеи в сторону от зоны воспаления, при этом контуры дуги аорты становятся нечеткими. Инфильтрация верхнего средостения нередко распространяется на околопищеводную клетчатку шеи, что хорошо определяется на рентгенограммах в боковых проекциях. Повреждение клетчатки нижнего отдела заднего средостения, задний нижний медиастинит выявляется по веретенообразной тени над диафрагмой и ограничением дыхательных экскурсий диафрагмы. При перфорации абдоминальной части пищевода или наддиафрагмаяьного отдела с ложным ходом в брюшную полость, в клетчатку малого сальника или забрюшинную клетчатку определяется свободный газ в брюшной полости или эмфизема забрюшинной клетчатки.

Повреждение пищеводаПовреждения пищеводаРис. 2. Рентгенограмма больной с разрывом нижней трети грудного отдела пищевода и ложным ходом в забрюшинную клетчатку. Расширение средостения в наддиафрагмальном отделе. Медиастинальная и диафрагмальная эмфизема. Газ в забрюшинной клетчатке контурирует правую почку.
Рис. 3. Рентгенограмма больного с повреждением пищевода. Отек медиастинальной клетчатки со сдавленней трахеи.

Повреждение пищеводаРис. 4. Рентгенограмма больного с разрывом левой стенки грудного отдела пищевода и гнойным медиастинитом. Резкое расширение срединной тени влево, эмфизема и инфильтрация заднего средостения.

Необходимо подчеркнуть, что после тщательной многоосевой рентгеноскопии исследование должно заканчиваться прицельной рентгенографией участков шеи и средостения, подозрительных на повреждение.

Рентгеноконтрастные методы диагностики. Взвесь сульфата бария — наиболее доступное и распространенное контрастное вещество, применяемое для рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта. Существенным возражением против применения взвеси сульфата бария при разрывах пищевода является выход его за пределы органа, имбибиция клетчатки средостения и опасность дополнительного инфицирования средостения при приеме его через рот. Однако последнее возражение нам кажется непринципиальным, потому что при разрыве пищевода происходит поступление в средостение инфицированного субстрата при каждом непроизвольном глотке и каждом вдохе. Кроме того, А. И. Шутовым и соавт. (1971) было произведено специальное исследование, в результате которого было доказано, что свежеприготовленная взвесь сульфата бария сохраняет стерильность в течение 2 ч. Сульфат бария, импрегнируя поврежденные места слизистой оболочки, четко контрастирует зону непроникающих повреждений. Наконец, во время операции скопление бариевой взвеси помогает легко обнаружить место перфорации. При использовании метода промывания с аспирацией импрегнированные бариевой взвесью ткани в течение 3—4 сут после операции полностью отмываются от контрастного вещества.

Противопоказанием для применения сульфата бария является полная обтурация просвета пищевода, а также подозрение на наличие пищеводно-респираторного свища. При полной обтурации просвета пищевода пищевыми массами бариевая взвесь затрудняет устранение обтурации. Более того, через несколько часов после приема бариевой взвеси последняя как бы цементирует обтурирующие массы, в этой зоне образуется подобие гипсового слепка, который чрезвычайно трудно раздробить и извлечь. При одновременном повреждении пищевода и трахеи, пищевода и бронха или при возникновении вторичного пищеводно-респираторного свища применение сульфата бария чревато опасностью затекания его в дыхательные пути и развития аспирационной пневмонии.

Масляные контрастные препараты, по мнению некоторых авторов, являются лучшим контрастным веществом для диагностики разрывов пищевода [Дайхес А. И., 1964; Шраер Т. И., 1965; Paulson D. et al., 1960; Cornet E., 1969], так как они не вызывают раздражения клетчатки средостения. Кроме того, йодсодержащие препараты должны оказывать антисептическое действие. Однако клинический опыт применения этих препаратов показал, что из-за вязкости они не всегда проникают в узкий перфорационный ход в стенке пищевода и не позволяют диагностировать повреждение. В тканях масляные препараты очень прочно фиксируются, образуя нередко олеогранулемы, а во время операции отмыть клетчатку от маслорастворимого контрастного вещества гораздо труднее, чем от бариевой взвеси. Наконец, по экспериментальным данным А. И. Шутова и соавт. (1971), йодолипол не оказывает бактерицидного действия.

Применяемый в свое время раствор сергозина в настоящее время полностью оставлен из-за выраженного раздражающего действия на слизистую оболочку пищевода и клетчатку средостения. Наиболее приемлемы и получили широкое распространение при диагностике разрывов пищевода двух- и трехйодсодержащие водорастворимые соединения. Водорастворимые контрастные препараты не раздражают ткани средостения и, обладая малой вязкостью, хорошо проникают даже в небольшие раневые дефекты. Оказывая бактерицидный эффект и быстро всасываясь, водорастворимые препараты незаменимы при обтурации пищевода, подозрении на пищеводно-респираторные свищи и при динамическом контроле за процессом заживления зоны повреждения в послеоперационном периоде.

При исследовании пищевода с контрастным веществом обращают внимание на следующие моменты: на повреждение слизистой оболочки (уровень, локализация, направление ссадин и протяженность повреждений); на выхождение контрастного вещества за контуры пищевода (уровень, локализация, длина и ширина ложного хода, направление и распространение его); на отношение ложного хода к просвету пищевода, медиастинальной плевре, диафрагме, забрюшин-ному пространству. Необходимо подчеркнуть, что характер затекания контрастного вещества, выявленный при рентгенологическом исследовании, имеет решающее значение для определения лечебной тактики. В частности, уровень и сторона повреждения определяют характер хирургического доступа, длина и ширина ложного хода — показания к консервативному или оперативному методам лечения.

Повреждение пищеводаРис. 5. Рентгенограмма больной с повреждением слизистой оболочки шейного отдела пищевода инородным телом. Видно стойкое контрастное пятно (указано стрелкой).

Повреждения слизистой оболочки выглядят как стойкие контрастные пятна, не выходящие за пределы стенок пищевода при многоосевой рентгеноскопии (рис. 5). В отличие от инородных тел, которые прочно импрегнируются взвесью сульфата бария, контрастное вещество, оседающее в области ссадины, смывается при последующих глотках воды. В некоторых наблюдениях дифференциальный диагноз между глубокой ссадиной стенки пищевода и инородным телом его затруднен. Единичные дефекты слизистой оболочки с отслойкой ее и образованием подслизистого кармана обнаруживались при травме стенки пищевода крупным инородным телом.

Определение уровня и стороны проникающего повреждения стенки пищевода — основная задача рентгенологического исследования, так как данные, полученные при этом, во многом определят лечебную тактику и вид хирургического доступа в частности.

В наших наблюдениях рентгенологические ошибки в обнаружении уровня и стороны повреждения встретились в 3,25%. У 3 больных была неправильно распознана сторона повреждения, у 2 больных не был диагностирован разрыв противоположной стенки на том же уровне, у 1 больной с перфорацией шейного отдела пищевода инородным телом не была обнаружена перфорация этим же инородным телом нижней трети грудного отдела пищевода. Повреждения пищеводаПовреждения пищеводаНаконец, у 2 больных был .неправильно определен уровень разрыва (скопление контрастного вещества в нижней трети средостения было расценено как перфорация на том же уровне, в то время как разрыв локализовался в шейном отделе, а длинный ложный ход проникал почти через все средостение).

Рис. 6. Рентгенограмма больного с перфорацией боковых стенок пищевода инородным телом.

Рис. 7. Рентгенограмма больного с разрывом задней стенки грудного отдела пищевода жестким эзофагоскопом. Виден ложный ход в заднем средостении.

Повреждения пищевода

Рис. 8. Рентгенограмма больного с перфорацией рубцово-измененного пищевода бужом. Верхняя стриктура на уровне Th1, нижняя — на уровне Th4. Перфорация у верхнего края нижней стриктуры.

При рентгенологическом исследовании следует учитывать, что входное отверстие на слизистой оболочке пищевода может располагаться значительно выше, чем уровень выхождения контрастного вещества в клетчатку средостения (интрамуральное расположение ложного хода). Кроме того, необходимо подчеркнуть, что в начальных отделах пищевода скорость перемещения его содержимого при акте глотания довольно велика, и ту или иную патологию тотчас ниже входа в пищевод можно легко не заметить. Исходя из этого, рентгенологическое исследование должно, проводиться сначала в вертикальном положении больного, а затем в положении лежа. По количеству контрастного вещества, затекающего за контуры пищевода, можно говорить о величине отверстия в стенке. Однако это положение достоверно лишь при отсутствии инородного тела в месте перфорации и при сохраненной проходимости пищевода ниже места перфорации.

В большинстве случаев по характеру затекания контраста можно судить о механизме разрыва пищевода. Повреждениям инородным телом свойственно небольшое депо контрастного вещества в околопищеводной клетчатке (рис. 6). Повреждения эзофагоскопом сопровождаются образованием длинного ложного хода (рис. 7). При перфорации бужом ложный ход имеет вид узкой полоски, направленной под острым углом к продольной оси пищевода (рис. 8). При перфорации рубцово-измененного пищевода склерозированная клетчатка сохраняет форму ложного хода, проделанного инструментом. При больших перфорациях нижнегрудного отдела Повреждения пищеводапищевода контрастное вещество, заполнив нижние отделы заднего средостения, может подняться выше места перфорации (рис. 9). Отсутствие затекания контрастного вещества при однократном исследовании не исключает полностью возможности повреждения пищевода.

Рис. 9. Рентгенограмма больной с перфорацией задней стенки нижней трети грудного отдела пищевода. Контрастное вещество в заднем средостении распространяется вниз до диафрагмы и вверх — выше места перфорации.

В некоторых случаях отрицательный результат рентгенологического исследования при сомнительной клинической картине заставляет повторить исследование через 4—6 ч. При повторном исследовании рентгенологическая диагностика может быть облегчена вследствие появления инфильтрации средостения и реактивного выпота в плевральной полости.