21.07.2014
"Общий уход за больными"
Автор: Л. С. Заликина
В каждом отделении стационара и на дому у больных могут возникнуть различные осложнения, что значительно отягощает состояние больного и может привести к смерти. Исход заболевания часто зависит от тщательного ухода и наблюдения за больным. Особенностями ухода за тяжелобольными является постоянное наблюдение за внешним видом, частотой пульса и уровнем артериального давления. Оставлять тяжелобольных на длительное время без присмотра категорически запрещается. Одним из важных моментов ухода за больным является приготовление удобной постели и содержание ее в чистоте, так как тяжелобольные все время находятся в постели. Устройство удобной постели со всеми ее приспособлениями имеет большое значение. Желательно тяжелобольных изолировать в одноместную и двухместную палату, где легче обеспечивать покой как в ночное, так и в дневное время суток, или вывести их в коридор и отгородить ширмой.
Часто исход заболевания зависит от тщательного наблюдения и ухода за больным. Больной, находящийся длительное время в постели, нуждается в особом уходе: изменение положения тела, своевременная смена белья, подкладывание резинового круга под крестец, протирание кожи каким-либо дезинфицирующим раствором (камфорный спирт, водка, одеколон, раствор для протирания кожи и др.), обработка полости рта и др. Кормить тяжелобольного следует часто, но небольшими порциями, стараясь давать выбранное больным из назначенной диеты.
Если больной находится в бессознательном состоянии, питательные вещества вводят капельно: внутривенно или через прямую кишку. Пища, вводимая в рот из поильника, должна быть теплой, жидкой. Если нельзя поднимать голову больного, на конец поильника подвешивают резиновую трубку небольшого диаметра. Ее вводят в рот больного, поднимают и слегка опускают поильник, тогда пища в объеме одного глотка равномерно попадает в рот.
Медицинские сестры должны следить за физиологическими отправлениями больных, так как у них часто наступает паралич сфинктера и происходит непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Таким больным необходимо под ягодицы подложить резиновое судно, а под простыню клеенку. Если же нательное или постельное белье загрязнилось испражнениями, медицинская сестра должна немедленно сменить его для профилактики пролежней и предотвращения неприятного запаха от больного. В особенно тщательном наблюдении нуждаются больные, находящиеся в возбужденном состоянии: они вскрикивают, встают, хотят убежать из палаты, выброситься в окно, у них появляется бред, галлюцинации. К постели таким больным прикрепляют специальную сетку и устанавливают индивидуальный сестринский пост. Категорически запрещается при больном говорить о его состоянии, обсуждать тяжесть его состояния.
Уход за агонирующими больными. У тяжелобольных постепенно происходит истощение и угнетение всех жизненных функций организма, что приводит к атональному состоянию. В период агонии выраженность всех предшествующих явлений нарастает, исчезает сознание, появляется судорожное нерегулярное дыхание, сердечная деятельность ослабевает. Развитие агонии часто предвещает близкое наступление смерти. При осмотре больного можно отметить отвисание нижней челюсти, заострение носа, щеки вваливаются, роговица тускнеет, цвет лица становится землисто-серым. Может наступить паралич.
Для успеха лечения больных в терминальном состоянии необходима постоянная оперативная информация, которая проводится при помощи постоянного наблюдения непосредственно медицинского работника — врача, медицинской сестры и специальных контрольных приборов-мониторов, специальных исследований (анализ крови, мочи и др.). В данной ситуации большое значение имеет квалификация медицинской сестры, которая не только выполняет назначение врача и является его помощником при проведении тех или иных манипуляций, но также осуществляет контроль за тяжелобольными, а часто в тяжелых критических ситуациях предпринимает ответственные действия, от правильности которых зависит жизнь больного. Медицинской сестре, работающей в реанимационном отделении, приходится работать в особо сложных условиях, которые предъявляют высокие требования к ее профессиональной подготовке, моральным качествам и выносливости. В настоящее время имеются отделения реанимации и интенсивной терапии трех видов: 1) отделение реанимации общего профиля; 2) отделение (палаты, блоки) послеоперационной интенсивной терапии; 3) специализированные отделения интенсивной терапии, где находятся больные с сердечной и почечной патологией. К реанимационным мероприятиям относятся массаж сердца, прямой и непрямой, а также искусственная вентиляция легких.
Непрямой (закрытый) массаж сердца. Непосредственная задача непрямого массажа сердца — восстановить циркуляцию крови в организме, т. е. поддержать кровообращение в жизненно важных органах при отсутствии сердечной деятельности. Чем раньше начат массаж сердца, тем вернее эффект. Следует помнить, что от момента остановки сердца до развития в головном мозге необратимых изменений, проходит не более 4 — 6 мин. В течение этого времени должны быть начаты реанимационные мероприятия, которые искусственным путем должны обеспечить кровообращение. Для успешного проведения непрямого массажа сердца больного необходимо поместить на жесткую поверхность. Это является основным условием, от которого зависит успех проведения мероприятия. Если внезапная смерть больного наступила на койке с пружинным матрасом, то под грудной отдел позвоночника нужно положить на твердый изгиб и сместить верхнюю половину туловища больного на край кровати так, чтобы голова свисала вниз. При этом грудной отдел позвоночника будет опираться на жесткий край кровати. Больному снимают рубашку, обнажив область сердца, медицинская сестра становится сбоку и помещает ладонь на нижнюю треть грудины, а вторую ладонь накладывает на первую. Руки должны быть выпрямлены, а плечевой пояс находится над грудной клеткой больного. Массаж осуществляется энергичным резким надавливанием на грудину больного с использованием массы (веса) своего тела так, чтобы грудина его смещалась на 3 — 4 см к позвоночнику 50 — 60 раз в минуту. При этом сердце сдавливается между грудиной и позвоночником и кровь выбрасывается из желудочков в аорту и легочную артерию, т. е. осуществляет искусственное кровообращение. При прекращении давления на грудину последняя поднимается и сердце наполняется кровью из полых вен. Продолжают массаж до восстановления полноценной самостоятельной сердечной деятельности, до появления пульса, повышения систолического давления, хотя бы до 80 — 90 мм рт. ст. Если массаж проводится на мягкой и пружинной поверхности, надавливание от грудины недостаточно или слишком велико, или имеются длительные перерывы в массаже, желаемого эффекта не будет. Если же при сильном надавливании на грудную клетку отмечается перелом ребер, то это не является противопоказанием для проведения дальнейшего непрямого массажа сердца. Массаж считается эффективным, если появляется пульсация крупных сосудов в ритме массажа, исчезает цианоз, появляется вдох, сужаются расширенные до этого зрачки. Непрямой массаж сердца следует сопровождать искусственной вентиляцией легких.
При неэффективности непрямого массажа переходят к прямому массажу сердца. Вскрывают грудную клетку в пятом межреберье слева, обнажают сердце и сжимают его 50 — 60 раз в минуту. Массаж сердца, как непрямой, так и прямой, сопровождается искусственной вентиляцией легких, которая производится с целью периодического замещения воздуха в легких при отсутствии или недостаточности естественной вентиляции.
Искусственная вентиляция легких (искусственное дыхание). Искусственная вентиляция легких производится с целью периодического замещения воздуха в легких при отсутствии или недостаточности естественной вентиляции.
Она показана не только при остановке самостоятельного дыхания, но и при грубых его нарушениях, особенно в преагональном и атональном состояниях. Существуют два метода (способа) искусственного дыхания. Первый способ — рот в рот. Основным условием эффективности искусственного дыхания является максимальная запрокинутость головы кзади. Корень языка и надгортанник смещаются кпереди и открывают свободный доступ воздуха в гортань. Медицинская сестра стоит сбоку от больного, одной рукой сжимает крылья носа, другой слегка приоткрывает рот за подбородок. На рот следует положить салфетку для изоляции своего рта от рта больного. Медицинская сестра делает глубокий вдох и тут же прижимается своими губами ко рту больного и делает энергичный резкий выдох, после чего отводит свою голову в сторону. При этом грудная клетка больного заметно расширяется. Значительно облегчается искусственное дыхание введением S-образного воздуховода, который вставляют в ротовую полость, вследствие чего оттесняются язык и надгортанник кпереди.
Искусственное дыхание рот в нос. При этом способе вдувание воздуха делают в носовые ходы больного. Для этого рот больного закрывают ладонью или прижимают нижнюю губу к верхней V пальцем. Искусственное дыхание сочетают с непрямым массажем сердца и проводят с частотой 12 — 15 раз в минуту — одно энергичное вдувание на 4 — 5 нажимов на грудную клетку. В момент вдувания массаж приостанавливается не более чем на 3 с. При сохраненной сердечной деятельности частота вдувания должна быть большей — 20 — 25 в минуту. Значительно снижается эффект от искусственного дыхания, если голова больного не разогнута, а воздух попадает не в дыхательные пути, а в пищевод и желудок, если плохо сжать крылья носа, несинхронность ритма дыхания с массажем сердца и т. д. Значительно облегчается проведение искусственного дыхания применением мешка Рубена («Амбу РДА-1»), который представляет собой саморасправляющийся резиновый баллон со специальным клапаном, или меха РПА-1. При сжатии меха или мешка воздух поступает в маску и в легкие больного, а выдох больного осуществляется в атмосферу. При использовании мешка Рубена необходимо проследить, чтобы была проходимость верхних дыхательных путей, и маску плотно прижимать к губам больного.
Медицинская сестра отделения интенсивного наблюдения вместе с врачом осматривает каждого больного и заводит специальные листы назначения, в которых отмечает выполнение манипуляций. Если назначение врача почему-либо невыполнимо, медицинская сестра здесь же объясняет причину. Всю смену медицинская сестра не имеет права покидать пост, поэтому у старшей медицинской сестры надо получить все необходимое на сутки. В конце смены медицинская сестра подсчитывает количество выпитой, введенной и выделенной жидкости у каждого больного, записывает эти данные в истории болезни и передает их вместе с другими сведениями сменяющей ее медицинской сестре. На утренней конференции дежурившие ночью медицинские сестры докладывают врачам о состоянии каждого больного, сообщая показания температуры, диуреза, состояние сна, поведение больного, изменения в его состоянии, работу диагностической и лечебной аппаратуры. Очень важен гигиенический режим отделения. Он должен быть таким же, как в операционной. Весь персонал, приходя на работу, полностью переодевается, при работе с больными необходимо надевать маски. Все сотрудники других отделений при входе в блок реанимации и интенсивной терапии должны надевать тапочки и бахилы. В каждой комнате должна быть раковина с подачей горячей и холодной воды, мыло, полотенце и 0,5% раствор хлорамина или диоцида 1 : 5000 для дезинфекции рук. Его помещают в кружку Эсмарха и вешают рядом с раковиной. Большое значение имеет установление бактерицидных ламп во всех помещениях отделения для стерилизации воздуха. В тех отделениях, где имеются инфекционные больные, должны быть боксированные палаты с отдельными входами. Персонал, входящий к этим больным, должен надевать специальные халаты, находящиеся при входе в бокс, и снимать их после ухода из бокса. Инвентарь для уборки находится отдельно от общего инвентаря и имеет свою маркировку. Необходимо обратить внимание медицинской сестры на правильное расположение оборудования, наиболее удобной организации рабочего места. Доступ к каждой койке должен быть свободным со всех сторон и оборудование следует разместить так, чтобы им было удобно пользоваться. Медицинская сестра блока интенсивного наблюдения — ответственное лицо. Она регулирует и непосредственно проводит все лечебные, профилактические и диагностические процедуры, назначенные врачом.
Медицинская сестра, работая в реанимационном отделении интенсивного наблюдения, должна не только думать о медикаментозном лечении, но и морально поддерживать больного. Ни в коем случае нельзя допустить, чтобы больной заметил в глазах у медицинской сестры испуг или растерянность, она всегда должна быть спокойной, выдержанной, а действия ее — четкими и уверенными. Иногда больные бывают неопрятны. В таком случае медицинская сестра должна менять белье по мере надобности и не выражать своего недовольства по этому поводу. Работа медицинской сестры в отделении реанимации ответственна. Неуравновешенные и равнодушные люди не должны допускаться к работе в эти отделения. Неотъемлемым качеством медицинской сестры отделения интенсивного наблюдения должны быть внимательность, мужество, доброта, аккуратность и высокое профессиональное мастерство. Если же все реанимационные мероприятия не приводят к восстановлению функции кровообращения и дыхания, наступает так называемая биологическая смерть.