22.07.2014
"Общий уход за больными"
Автор: Л. С. Заликина
Многообразная работа лечебных учреждений находит отражение в медицинской документации, имеющей большое значение для статистических данных, на основании которых высшие органы здравоохранения составляют план развития лечебной и профилактической сети Советского Союза. Она также обеспечивает преемственность и связь между врачами, лечебными и профилактическими учреждениями. Медицинская документация должна быть предельно точной по содержанию, четкой и аккуратной по форме. Медицинская сестра с первых же дней самостоятельной работы сталкивается с большим количеством документации, которую должна оформлять, поэтому от общей и медицинской грамотности, зависит доля ее участия в оформлении документации.
В стационаре основным и юридически ответственным документом является история болезни. Ее заводят на каждого больного, поступающего в стационар. В ней отмечается путь поступления в стационар (по скорой помощи, по направлению, самостоятельно и т. д.), отмечается час и дата поступления. В приемном отделении медицинская сестра очень аккуратно заполняет все графы паспортной части. Делает отметку о виде санитарной обработки и транспортировки в отделение. В отделении в историю болезни делает запись только врач.
История болезни хранится на посту у медицинской сестры в ящиках, запираемых на ключ и не доступных для больных. Категорически запрещается давать больному его историю болезни, сообщать данные о его болезни или результаты лабораторных исследований. История болезни является юридическим документом, поэтому в ней нельзя ничего приписывать, заклеивать, стирать.
Медицинская сестра ежедневно в порядке поступления подклеивает в историю болезни все результаты лабораторных исследований и отвечает за их сохранность.
Если больной направлен на консультацию в другое отделение, то сопровождающая его медицинская сестра или нянечка несет историю болезни, не передавая ее кому-либо из персонала, а тем более больному. Пропажа истории болезни из отделения является уголовным делом и карается законом. Ежедневно медицинская сестра записывает в историю болезни температуру, диурез и суточное количество мокроты, отмечает дату санитарной обработки и ведет температурный лист. Ежедневно медицинская сестра выписывает врачебные назначения из истории болезни.
Амбулаторная карта — основной документ поликлинических больных, в котором отмечаются состояние больного, начиная с первого посещения, и все вызовы врача на дом в течение жизни больного. Если больной переезжает в другой район или город на жительство, ему дают подробную выписку из амбулаторной карты с перечислением в хронологическом порядке всех перенесенных заболеваний, методов лечения и др. Записи в амбулаторной карте короче, чем в истории болезни, а периоды наблюдения длиннее. Медицинская сестра должна аккуратно подклеивать все результаты лабораторных исследований в амбулаторную карту, а также следить за своевременным вызовом больных, находящихся на диспансерном учете.
В условиях работы объединенной больницы при поступлении больного в стационар амбулаторную карту передают лечащему врачу, который ее изучает, а после выписки больного из стационара в амбулаторную карту вписывают эпикриз с копиями важнейших исследований и возвращают в поликлинику. Каждому больному, находившемуся в стационаре, на руки выдают справку с указанием диагноза, подробную выписку из истории болезни составляют по требованию лечебного учреждения, в которое отправляют ее по почте.
Журнал приема больных и отказа в госпитализации находится в приемном отделении и очень тщательно его заполняет медицинская сестра: в нем отмечается, кем и когда больной направлен в стационар, и номер истории болезни, заведенной на больного. Журнал служит главным источником сведений о больном для различных справок.
Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом остром, профессиональном отравлении составляет медицинский работник, выявивший его при любых обстоятельствах или при подозрении на него. Данное извещение посылают в санитарно-эпидемиологическую станцию по месту выявления больного не позднее 12 ч с момента его обнаружения.
Листок учета больных и коечного фонда стационара. Листок учета больных и коечного фонда стационара заполняют в каждом отделении, выделенном в составе больницы, в соответствии со сметой и приказами, вышестоящего органа здравоохранения.
По отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по больнице койки узкого профиля (например, онкологические койки в составе хирургического или гинекологического отделений, койки для детей в составе неврологического отделения и др.) первой строкой в листки записывают сведения о числе коек и движении больных в целом по отделению (включая и сведения по койкам узких специальностей) в последующие строки выделяют сведения о койках и движении больных по узким специальностям.
При заполнении строк, относящихся к койкам узких специальностей, выделенным в составе какого-либо отделения, показано движение больных с заболеваниями, соответствующими профилю выделенных коек в данном отделении, независимо от того, на каких койках этого отделения они лежали. Например, в состав хирургического отделения выделены приказом по больнице 3 койки для урологических больных; фактически в отдельные дни в отделении находилось не 3, а 5 урологических больных и более — движение этих больных показывается по урологическим койкам. В то же время больные с урологическими заболеваниями могли госпитализироваться и в другие отделения, в составе которых урологические койки не выделены. Сведения об этих больных показываются по койкам того отделения, в которое они были помещены, и не суммируются со сведениями об урологических больных, находившихся в отделении, имевшем урологические койки.
Для получения суммарных данных по больнице сведения из листков отделений, полученных и проверенных в кабинете статистики вносят в дневник учета больных и коечного фонда, ведущийся по больнице в целом.
Примечание. Если учёт в больнице и имеющихся в ней отделениях ведётся старшей медицинской сестрой, то заполнение отдельных листков нецелесообразно. В таких больницах ведётся дневник учёта больных и коечного фонда по стационару в целом, имеющимся в нём отделениям и койкам узкого профиля последовательно за каждый день месяца с последующим суммированием месячных сведений.
В графе листка показываются фактически развернутые в пределах сметы койки, включая и койки, временно свернутые в связи с ремонтом, карантином и другими причинами. В это число не включают приставные койки, развертываемые в палатах, коридорах и т. д. в связи с переполнением отделения.
Обменная карта. Заполняется при направлении больного в стационар. Она состоит из трех частей: корешок остается в поликлинике, во вторую часть вносят данные о диагнозе, результаты лабораторных исследований, лечебные мероприятия, а третью часть заполняет врач стационара при выписке больного.
Регистрационную карту поступившего в больницу заполняет медицинская сестра на основании сведений из историй болезни и отсылает после выписки больного в вышестоящие органы здравоохранения.
Тетрадь врачебных назначений и сдачи дежурств медицинскими сестрами имеется в каждом отделении стационара. Медицинская сестра вносит в нее все врачебные назначения каждому больному. Данные она берет из истории болезни или непосредственно у лечащего врача.
Тетрадь передачи дежурств ...В тетрадь для передачи дежурств вносят все назначения, подлежащие выполнению сменной медицинской сестрой, а именно вечерние назначения (клизмы, банки, горчичники и др.), подготовка больных к рентгенологическому исследованию, дача лекарств на ночь, взятие мочи, кала для лабораторного исследования и т. д.
Тетрадь поступления и выписки ...Тетрадь поступления и выписки больных ведет старшая медицинская сестра отделения. В ней отмечают количество койко-дней, которые больной провел в отделении, причем день поступления и день выписки считают за один день.
Процедурный лист служит для регистрации отпускаемых процедур. Листы используются в оперативных целях для определения объема и характера проводимых процедур. Медицинская сестра ежедневно отмечает выполненную процедуру. Таким образом, можно проследить количество проводимых процедур.