Псевдотуберкулез (Pseudotuberculosis) (часть 3)

Патологическая анатомия. У умерших от псевдотуберкулеза изменения в органах напоминают картину острого генерализованного инфекционного ретикулеза с преимущественным поражением лимфатической системы кишечника, селезенки и печени. В этих органах определяются псевдотуберкулезные очаги – «гранулемы», нередко микроабсцессы и некрозы. Характерны также дистрофические изменения, гиперемия и полнокровие внутренних органов, возможен и геморрагический отек. Встречаются эндо- и периваскулиты, перибронхиты и панбронхиты, интерстициальные и очаговые пневмонии, миокардиты и гломерулонефриты. Изменения в кишечнике довольно постоянны. Наибольшие изменения обнаруживаются в терминальном отделе тонкой кишки, в месте впадения ее в слепую кишку. Здесь образуется депо возбудителя и обнаруживается картина терминального, иногда эрозивно-язвенного илеита, острого аппендицита, лимфангита и мезентериального аденита.

Иммунитет. Накопление специфических гуморальных антител происходит медленно и нередко они не оказывают выраженного защитного действия. В ряде случаев специфические антитела появляются только после рецидивов болезни. Слабая продукция специфических антител многими объясняется недостаточным антигенным раздражением. Большое значение в элиминации возбудителя имеют фагоцитоз и другие факторы неспецифической защиты. Однако в ряде случаев на протяжении длительного времени фагоцитоз остается незавершенным. У таких детей псевдотуберкулез протекает тяжело, длительно с обострениями и рецидивами. Постепенно нарастают как специфические, так и неспецифические механизмы защиты, происходит полная элиминация возбудителя и наступает выздоровление. Продолжительность иммунитета точно не установлена, но есть основания считать его стойким. Повторные заболевания, если и встречаются, то, вероятно, редко.

Клиника. Инкубационный период 3-18 дней. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 38-40°С. Лишь в единичных случаях заболевание начинается постепенно или подостро. С первых дней болезни дети жалуются на общую слабость, головную боль, бессонницу, плохой аппетит, иногда чувство озноба, мышечные и суставные боли. У некоторых детей в начале заболевания бывают слабовыраженные катаральные явления в виде заложенного носа, насморка и кашля. Возможны также боли при глотании, чувство першения и осаднения в горле. У больных с ярко выражен­ными начальными симптомами интоксикации отмечаются головокружения, тошнота, рвота, боли в животе, преимущественно в правой подвздошной области или в эпигастрии, в отдельных случаях бывает расстройство стула по типу энтеритного. При осмотре больного в начальном периоде обращает на себя внимание одутловатость и гиперемия лица, шеи, что контрастирует с бледным носогубным треугольником. Характерна гиперемия конъюнктив и инъекция сосудов склер, часто бывает герпес.

Псевдотуберкулез. Мелкая пятнисто-папулезная сыпь на кистяхУ большинства больных отмечается гиперемия миндалин, нередко отграниченная от твердого неба. Слизистая оболочка отечная, редко бывает энантема. Язык в начальном периоде густо обложен серо­вато-белым налетом. У отдельных больных с первых дней болезни могут отмечаться боли в суставах, увеличение печени, селезенки.

Начальные симптомы болезни прогрессируют и на 3-4-й день, а иногда и в более поздние сроки достигают максимума. Начинается период разгара болезни. Он характеризуется выраженными симптомами интоксикации, поражением внутренних органов и изменениями со стороны кожных покровов. У Псевдотуберкулез. Вариант сыпи на кистях рукнекоторых больных в этом периоде наблюдают симптом «капюшона» (гиперемия с цианотичным оттенком лица и шеи), симптом «перчаток» (отграниченная розово-синюшная окраска кистей, рис. 195, 196), симптом «носков» (отграниченная розово-синюшная окраска стоп, рис. 197), белый дермографизм (рис. 198). На коже туловища у 70-80 % больных отмечается сыпь. Она чаще появляется с 1-го дня болезни, но нередко возникает в период разгара. Высыпает она одномоментно, по характеру бывает точечной, напоминает скарлатинозную (рис. 199), но может быть и более крупной. По цвету сыпь бывает от бледно-розовой до ярко-красной, Псевдотуберкулез. Белый дермографизм. Скарлатиноподобная сыпьможет располагаться как на гиперемированном, так и на неизмененном фоне. Более крупные высыпания (мелкопятнистая сыпь) располагаются вокруг суставов, где они образуют сплошной эритематозный фон. Сочетание скарлатиноподобной и пятнисто-папулезной сыпи встречается примерно у половины больных. В отдельных случаях появление сыпи сопровождается зудом кожи. Сыпь может иметь и крупнопятнистый характер, у отдельных больных она может быть геморрагической. При длительном течении или рецидивах на голенях, резке на ягодицах могут появляться элементы узловатой эритемы (Erythema nodosum).

Сыпь при псевдотуберкулезе обычно локализуется внизу живота, в подмышечных областях и на боковых поверхностях туловища. Так же как и при скарлатине бывает белый стойкий дермографизм. Обычно положительны симптомы Пастиа (буроватая окраска кожных складок, например в области локтевых сгибов), симптомы щипка, жгута. Сыпь держится не более 3-7 дней, но иногда бывает слабовыраженной и держится в течение нескольких часов. У 1/3 больных сразу после исчезновения сыпи наступает пластинчатое шелушение на кистях и стопах, отрубевидное на спине, груди и шее.

На высоте заболевания более чем у половины больных отмечаются изменения со стороны суставов, чаще по типу артралгий, но могут отмечаться припухлость и болезненность суставов. Обычно пора­жаются лучезапястные, межфаланговые, коленные и голеностопные суставы. С большим постоянством в этом периоде болезни наблюдаются изменения и со стороны органов пищеварения. Аппетит значи­тельно снижен, отмечаются тошнота, нечастая рвота, нередко боли в животе и расстройство стула. К 3-5-му дню болезни язык полностью очищается и становится малиновым. Живот умеренно вздут. В от­дельных случаях определяется положительный симптом Падалки. У половины больных при пальпации отмечаются болезненность и урчание в правой подвздошной области, в проекции слепой кишки, иногда можно определить увеличение и болезненные мезентериальные лимфатические узлы.