Столбняк (tetanus) (часть 4)

Дифференциальный диагноз. У новорожденных столбняк необходимо дифференцировать от родовой травмы, гнойного менингита, при которых также могут быть клонико-тонические судороги. В трудных для диагностики случаях необходимо прибегнуть к люмбальной пункции. При столбняке спинномозговая жидкость нормальная, а при черепно-мозговой травме часто обнаруживают примесь крови или ксантохромию. При гнойном менингите наблюдается мутная спинномозговая жидкость, высокий цитоз за счет нейтрофилов.

Спазмофилию отличают от столбняка клонические судороги, ларингоспазм, симптомы Хвостека, Труссо, “рука акушера”, отсутствие тризма и нормальная температура тела.

В редких случаях столбняк приходится дифференцировать от паратонзиллярного абцесса, лимфаденита шеи и других воспалительных заболеваний в области нижней челюсти, при которых может от­мечаться спазм жевательных мышц. Однако в отличие от столбняка ригидности других мышечных групп при этих заболеваниях не бывает.

При отравлении стрихнином опистотонус и тризм возникают в позднем периоде, при этом зрачки расширены, мышечной ригидности в межприступном периоде не наблюдается. Клиническая картина при отравлении стрихнином начинается сразу с появления симметричных судорог в нижних конечностях. В анамнезе удается установить применение стрихнина.

У детей старшего возраста столбняк иногда необходимо дифференцировать от истерии, при которой также могут возникать общие судорожные припадки. Однако этому признаку предшествует харак­терный анамнез. В межприступном периоде гипертонус отсутствует. Температура тела нормальная, проливной пот не характерен.

Лечение. Больного с подозрением на столбняк необходимо немедленно госпитализировать. Для максимального освобожения от столбнячной инфекции рана подвергается хирургической обработке с обязательным очищением “карманов” и удалением некротизиро-ванной ткани.

Необходимо как можно раньше ввести специфический иммуноглобулин, полученный от доноров, ревакцинированных очищенным сорбированным столбнячным анатоксином. С лечебной целью вводят 6 мл (900 ME) иммуноглобулина внутримышечно, однократно. Одновременно начинают лечение внутримышечными инъекциями столобнячного анатоксина в дозе 0,5 мл трижды с интервалом 3-5 дней.

Для уменьшения судорог больного помещают в изолированную затемненную палату и назначают хлоралгидрат, литические смеси, включающие сочетания различных препаратов типа аминазина, седуксена, мышечных релаксантов и др. Лечение проводят по следующей схеме: вначале вводят хлоралгидрат, затем литическую смесь, потом вновь хлоралгидрат и т.д. с интервалом 3-3 % ч. Дозы препарата подбирают индивидуально.

В очень тяжелых случаях, когда весь комплекс терапевтических средств, включая и мышечные релаксанты, оказывается неэффективным, больного после трахеотомии переводят на управляемое искусственное дыхание с полной миорелаксацией.

Большое значение в лечении столбняка имеют мероприятия, направленные на предупреждение вторичных гнойных осложнений, нормализации гомеостаза, на борьбу с гипертермией и поддержание сердечно-сосудистой деятельности.

Успешное лечение невозможно также без правильно организованного индивидуального ухода, питания. При затруднении глотания пищу вводят через зонд вслед за введением седативных препаратов.

Профилактика. Для создания активного иммунитета всем детям, начиная с 3-месячного возраста, вводят столбнячный анатоксин. Иммунизация проводится АКДС-вакциной (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная) троекратно в дозе 0,5 мл с интервалом 30-40 дней. Первую ревакцинацию АКДС-вакциной проводят в дозе 0,5 мл через 1,5-2 года после законченной вакцинации. Вторую и третью ревакцинацию осуществляют в возрасте 6 и И лет адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином (АДС-М анатоксин). Четвертую ревакцинацию проводят в 16-17 лет адсорби­рованным столнячным анатоксином.

В качестве экстренной профилактики (травма, ожог и др.) привитым детям достаточно ввести 0,5 мл столбнячного анатоксина. Непривитым проводят активно-пассивную иммунизацию, сущность которой состоит в том, что инъекцию специфического иммуноглобулина в дозе 3 мм комбинируют с введением адсорбированного столбнячного анатоксина в дозе 0,5 мл троекратно с интервалами 3-5 дней.

Большое значение для предупреждения столбняка имеют первичная обработка раны, асептическое содержание пуповинного остатка (у новорожденного) и профилактика травм.