Брюшной тиф (Typhus abdominalis) (часть 4)

У детей старшего возраста можно видеть желтушное окрашивание кожи ладоней и стоп (симптом Филиповича).

На высоте заболевания язык сухой, в центре обложен густым грязно-серым налетом с отпечатками зубов из-за отечности, кончик языка и его края чистые (см. рис. 193). Тоны сердца глухие, АД понижено, пульс у детей дошкольного возраста обычно соответствует температуре; у детей старшего возраста отмечается наклонность к брадикардии. В редких случаях может развиться миокардит. У большинства больных живот умеренно вздут, болезненный в правой подвздшной области, там же часто определяется урчание и укорочение перкуторного звука за счет гиперплазии лимфатических узлов брыжейки (симптом Падалки). На высоте заболевания (4-5-й день болезни) обычно увеличены размеры селезенки и печени (см. рис. 193). Стул чаще бывает задержанным, но у детей грудного возраста нередок понос.

При брюшном тифе характерны изменения в периферической крови. В первые 2-3 дня болезни число лейкоцитов может быть нормальным или слегка повышенным. На высоте заболевания развиваются лейкопения, нейтропения со сдвигом формулы влево до юных и даже миелоцитов, характерны также анэозинофилия, лим-фоцитоз, повышенная СОЭ.

По тяжести клинических проявлений различают легкую, сред-нетяжелую и тяжелую формы брюшного тифа.

При легкой форме симптомы интоксикации выражены слабо, отмечают повышение температуры до 38°С, утомляемость, быстро-проходящую головную боль, снижение аппетита. Розеолы на коже единичные, слабо заметные, размеры печени и селезенки не увеличены или увеличены незначительно. Течение болезни обычно гладкое, лихорадочный период непродолжительный (7-10 дней). Рецидивы и осложнения бывают редко.

Среди легких форм различают стертую форму, при которой симптомы интоксикации вообще могут отсутствовать. Заболевание обычно проявляется субфебрильной температурой и диспепсическими явлениями. Течение болезни абортивное.

При среднетяжелой форме все симптомы, свойственные брюшному тифу, отчетливо выражены. Характерна высокая температура (до 39-40°С) в течение 2-4 нед (см. рис. 193). Выражены симптомы интоксикации: головная боль, заторможенность, анорексия, бессонница и гепатолиенальный синдром. Типичны изменения со стороны языка, живота, часто бывает розеолезная сыпь.

Тяжелую форму болезни отличает наличие status typhosus, менингоэнцефалического синдрома, геморрагических проявлений (полостные кровотечения, петехии, экхимозы). При тяжелой форме выражены изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардит), органов дыхания (бронхит, пневмония), почек (белок в моче). Течение болезни продолжительное. Часто развиваются специфические осложнения и рецидивы.

Особенности брюшного тифа у детей раннего возраста. У детей раннего возраста брюшной тиф начинается особенно остро, нередко даже бурно, с повышения температуры до 39-40°С. С первых часов ярко выражены симптомы интоксикации. Дети становятся раздражительными, вялыми, бледными, отказываются от груди, вскрикивают, плачут. Характерны беспокойство, сонливость, адинамия, инверсия сна (сонливость днем, бессонница ночью). В тяжелых случаях с первых дней отмечается повторная рвота, судороги, нарушение сознания. Заболевание весьма часто проявляется выраженными симптомами поражения органов пищеварения (сухость слизистых оболочек полости рта, особенно губ, жидкий учащенный стул до 10-15 раз в сутки с примесью зелени и слизи, реже запор, парез кишечника). Однако при этом не бывает урчания и симптома Падалки. Вследствие выраженных желудочно-кишечных расстройств (рвота, понос) легко развивается обезвоживание организма с эксикозом и токсикозом.

Брюшной тиф у детей раннего возраста протекает с тахикардией, дикротии пульса не наблюдается. В этом возрасте особенно часто наблюдается значительное увеличение печени и селезенки, в то же время розеолезные высыпания отмечаются редко, не характерна и лейкопения. Заболевание нередко протекает с поражением органов дыхания (бронхит, пневмония).

Кишечные кровотечения и перфорации у детей раннего возраста практически не встречаются. Вместе с тем брюшной тиф у детей раннего возраста часто протекает тяжело с бактериальными ослож­нениями. У детей первых месяцев жизни брюшной тиф может протекать по типу сепсиса.

Диагноз брюшного тифа ставят на основании длительной лихорадки, головной боли, ухудшения сна, аппетита, адинамии, бледности кожных покровов, характерных изменений языка, метеоризма, урчания, симптома Падалки, розеолезной сыпи, увеличения печени и селезенки. Учитывают изменения гемограммы.

Лабораторная диагностика основана на обнаружении возбудителя и специфических антител. Брюшнотифозный возбудитель может быть обнаружен в крови (гемокультура), моче (уринокультура), испражнениях (копрокультура), в желчи (биликультура), а также в костном мозге, спинномозговой жидкости. В практической работе наибольшее значение имеет гемокультура. Производят посев крови (5-10 мл), взятой из вены в лихорадочном периоде, во флакон с 50-100 мл 10-20 % желчного бульона или среды Раппопорта. Выделить гемокультуру удается только в остром периоде заболевания. В периоде реконвалесценции брюшнотифозные бактерии можно обнаружить в посевах кала, мочи и дуоденального содержимого.

Из серологических методов применяют реакцию Видаля и реакцию непрямой гемагглютинации с использованием эритроцитных О-, Н-и Vi-антигенов. Последняя реакция особенно чувствительная, она может быть использована для диагностики легких и стертых форм брюшного тифа. Серологические реакции ставятся в динамике заболевания, начиная с 4-5-го дня, и затем на 2-3-й неделе болезни и позже. Диагностический титр 1:200 и выше. Особенно показательно нарастание титра антител в динамике заболевания.