Коклюш (pertussis) (часть 2)

В патогенезе коклюша большое значение имеют гипоксемия, гипоксия и состояние ацидоза, возникающие вследствие расстройства легочной вентиляции, кровообращения и окислительных процессов.

В механизме возникновения спазматического кашля определенную роль играет и аллергизирущее действие коклюшного микроба.

В патогенезе коклюша бактериемия не имеет сколько-нибудь существенного значения.

Патологическая анатомия. Основные патологоанатомические изменения обнаруживают в легких. Они характеризутся катаральным воспалением слизистых оболочек гортани и трахеи, нередки явления перибронхита и перибронхиолита. Возможны также ателектазы и бронхопневмонии. Эти изменения возникают в связи с нарушением кровообращения, явлениями гипоксии и гипоксемии, а также наслоением интеркуррентных заболеваний вирусно-бактериальной природы.

Выраженные нарушения микроциркуляции с дистрофическими изменениями находят во многих органах и системах: печени, почках, мышце сердца, ЦНС и др. Иногда обнаруживают кровоизлияния во внутренне органы и ткань мозга.

Клиника. Инкубационный период от 3 до 15-20 дней (в среднем 5-8 дней). В течении болезни можно выделить три периода: катаральный, спазматический и разрешения.

КоклюшЗаболевание начинается с сухого кашля и нередко с повышения температуры до субфебрильных цифр (рис. 179), а также небольшого насморка. Общее состояние ребенка обычно не нарушено, аппетит сохранен. При осмотре объективных изменений не обнаруживается. В течение 1-2 нед кашель постепенно усиливается и приобретает все более упорный приступообразный характер. Продолжительность катарального периода около 2 нед. В тяжелых случаях и особенно у грудных детей он укоро 5-7 дней. Переход заболевания в спазматический период характеризуется появлением приступов спазматического кашля, отличительными признаками которого является серия кашлевых толчков, быстро следующих на выдохе друг за другом (рис. 180, 181, 182), вслед за кашлевыми толчками возникает глубокий судорожный свистящий вдох, за которым снова следуют выдыхательные толчки, а затем вновь судорожный вдох и т.д.

Судорожные вдохи принято называть репризами, во время одного приступа они могут повторяться от 3-5 до 15-20 раз и более. Во время спазматического кашля лицо больного краснеет, синеет, вены шеи Коклюш. Ателектаз средней доли правого легкогонабухают, глаза слезятся, «наливаются кровью», голова вытягивается вперед, язык высовывается до предела (см. рис. 179), при этом уздечка языка травмируется о нижние резцы, вследствие чего у детей, имеющих зубы, может возникать язвочка на уздечке языка (рис. 183). В тяжелых случаях во время приступа нередко бывают носовые кровотечения, Коклюш. Язвочка на уздечке языкакровоизлияния в склеру (см. рис. 179), не­произвольное мочеиспускание и дефекация. Приступы кашля заканчиваются выделением тягучей вязкой мокроты или рвотой.

У детей старшего возраста непосредственно перед приступом могут наблюдаться явления предвестников. Дети становятся беспокойными, вскакивают, ищут точку опоры.

Коклюш. Спазматический кашель. РепризВ межприступном периоде общее состояние практически не страдает. Дети остаются актовыми, играют, аппетит сохранен. При осмотре можно отметить лишь одутловатость лица, небольшую бледность кожных покровов и язвочку на уздечке языка, а также обнаружить признаки эмфиземы легких, на что указывают коробочный оттенок перкуторного звука, сухие хрипы и рентгенологические даннные в виде повышенной прозрачности легочных полей, уплощения диафрагмы, усиления легочного рисунка в виде сетчатости.

Спазматический период продолжается 2-3 нед. Вначале этого периода приступы кашля бывают нечастыми, затем они учащаются и усиливаются. В зависимости от тяжести число приступов кашля варьирует от единичных до 20-25 и даже 40-50 и более раз в сутки.

Коклюш. Приступ спазматического кашля. Постепенно приступы спазматического кашля ослабевают и болезнь переходит в следующую стадию – период разрешения, во время которого приступы спазматического кашля становятся реже, исчезают репризы, легче отходит мокрота. Продолжительность болезни 1,5-4 мес.

К особенностям коклюша у детей первого года жизни можно отнести укорочение инкубационного периода до 4—5 дней и катарального периода до 1 нед. В отдельных случаях катаральный период может вообще отсутствовать и болезнь сразу начинается с судорожного кашля, который у детей первых месяцев жизни не сопровождается репризами и часто заканчивается временной остановкой дыхания – апноэ (рис. 184). У детей первого года жизни состояние асфиксии нередко сопровождается генерализованными судорогами и энцефалопатией, у них чаще, чем у детей старшего возраста, возникают тяжелые расстройства газообмена с гипоксемией и гипоксией. Течение болезни у детей первого года жизни обычно тяжелое и длительное. Спазматический период может увеличиваться до 2-3 мес. Часто болезнь осложняется тяжелым бронхитом и пневмонией.

Классификация. Различают типичные и атипичные формы коклюша. К типичным относят случаи заболевания, которые проявляются спазматическим кашлем, к атипичным – стертую и субклинические формы. При стертых формах отмечается обычный кашель без репризов, а при субклинической болезнь проявляется лишь иммунологическими сдвигами в крови и реже гематологическими изменениями.

Коклюш. Состояние апноэТипичные формы в зависимости от тяжести клинических проявлений делятся на легкие, среднетяжелые и тяжелые. Критериями тяжести являются частота спазматического кашля в течение суток и число репризов в течение одного приступа.

При легкой форме приступы кашля непродолжительные до 10-15 раз в сутки, а число репризов до 3-5. Общее состояние не нарушено, рвота бывает редко.

При среднетяжелой форме приступы кашля возникают чаще (20-25 раз в сутки), число репризов достигает 10. Приступ спазматического кашля заканчивается рвотой.