Энтеровирусная (Коксаки и ECHO) инфекция

Энтеровирусная инфекция вызывается группой кишечных вирусов – Коксаки и ECHO. Болезнь характеризуется многообразием клинических симптомов, среди которых ведущее место занимают лихорадка, интоксикация и нередко поражение мышечной и нервной систем.

Этиология. Вирусы Коксаки впервые выделены в 1948 г. G. Dolldorf и G.M. Siekles, а вирусы ECHO – в 1953-1955 гг. J. Melnick. В антигенном отношении вирусы Коксаки и ECHO неоднородны. В настоящее время насчитывается 30 серологических вариантов (сероваров) вирусов Коксаки (группа А – 24 серовара и группа В – 6 сероваров) и 34 серовара вирусов ECHO. Большинство сероваров Коксаки и ECHO вирусов могут вызывать заболевание у человека.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные и вирусоносители. Важную роль в распространении инфекции играют стертые и инаппарантные формы заболевания. После перенесенной инфекции вирусы длительное время могут обнаруживаться в кишечнике и рассеиваться в окружающей среде с фекалиями.

Обладая значительной устойчивостью, энтеровирусы продолжительное время могут обнаруживаться в сточных водах, в воде открытых водоемов, плавательных бассейнов, в молоке, на хлебе и т.д.

Заболевания возникают преимущественно у детей. Восприимчивость особенно велика в возрасте от 3 до 10 лет. Старшие возрастные группы болеют относительно редко, что, по-видимому, объясняется наличием длительно сохраняющегося иммунитета после перенесенного заболевания.

Дети, посещающие детские учреждения, болеют в несколько раз чаще, чем неорганизованные. Энтеровирусные заболевания в детских коллективах протекают в виде эпидемических вспышек, имеющих много общего с острыми респираторными вирусными заболеваниями. Описаны крупные эпидемии с охватом больших территорий и отдельных стран.

В заболеваемости энтеровирусной инфекцией отмечается отчетливая летне-осенняя сезонность. Возможны также и периодические подъемы заболеваемости.

Патогенез и патологическая анатомия. Заражение происходит фекально-оральным и воздушно-капельным путем. Какой из этих путей преобладает, решить довольно трудно. Допускается возможность передачи инфекции и трансплацентарным путем. В таких случаях могут возникать врожденные уродства.

Размножение вируса, по-видимому, происходит в эпителиальных клетках и лимфоидных образованиях верхних дыхательных путей и кишечника. Дальнейшее развитие патологического процесса зависит от биологических свойств вируса, его тропизма к тем или иным органам, от состояния клеточного и гуморального иммунитета. Проникновение вируса через гематоэнцефалический барьер может привести к развитию острого серозного менингита или энцефалита. В других случаях вирус преимущественно поражает скелетные мышцы с характерным восковидным некрозом и распадом мышечных волокон. Возникает картина острого миозита.

Возможны также преимущественное поражение миокарда (миокардит), слизистой оболочки ротоглотки (герпетическая ангина), кожных покровов (энтеровирусная экзантема) и другие локализации инфекции. Нередко тропизм вируса проявляется ко многим органам и системам. В таких случаях возникают комбинированные формы болезни.

Клиника. По ведущему клиническому симптомокомплексу принято выделять следующие формы болезни: серозный менингит, эпидемическая миалгия, герпетическая ангина, паралитическая (полиомиелитоподобная) форма, энтеровирусная лихорадка, энтеровирусная экзантема, кишечная (гастроэнтеритическая) форма, респираторно-катаральная форма, миокардит и энцефаломиокардит ново­рожденных и др.

Инкубационный период колеблется от 1 до 10 дней. Начало заболевания при всех формах острое, иногда внезапное с повышением температуры до 39-40 °С. С первых дней больные жалуются на головную боль, головокружение, слабость, плохой аппетит, нарушение сна. Часто отмечается повторная рвота. Характерны для всех форм гиперемия верхней половины туловища, особенно лица, шеи, инъекция сосудов склер. На коже может появиться полиморфная пятнисто-папулезная сыпь. Фарингоскопическая картина характеризуется выраженной гиперемией слизистых оболочек миндалин, мягкого неба, дужек и задней стенки глотки. Язык обычно обложен. Шейные лимфатические узлы могут быть несколько увеличены, безболезненны. Отмечается наклонность к запорам. Температурная реакция особенно выражена в первые 3-5 дней, затем температура быстро снижается и симптомы интоксикации исчезают. Нередко отмечаются повторные волны.

В периферической крови число лейкоцитов нормальное или незначительно повышено. Лишь в редких случаях лейкоцитоз достигает 20-109/л – 25-109/л. Часто отмечается умеренный нейтрофилез, сменяющийся в поздние периоды лимфоцитозом и эозинофилией. СОЭ обычно в пределах нормы или несколько повышена.

Серозный менингит – частая форма энтеровирусной инфекции. В качестве возбудителя описываются различные серовары Коксаки и ECHO вирусов. Наиболее часто выявляется этиологическая связь с сероварами Коксаки ВЗ, В4, А7, А9, ECHO 4, 6, 9. Встречаются как спорадические случаи болезни, так и вспышки. Чаще болеют дети. Клинические проявления серозного менингита не зависят от варианта вируса, вызвавшего заболевание.

Болезнь начинается остро, с повышения температуры до 39-40°С. Появляются .сильная головная боль, головокружение, повторная рвота, возбуждение, беспокойство, иногда боли в животе, бред и судо­роги. Характерен внешний вид больного. Лицо гиперемировано, слегка пастозно, склеры инъецированы. Зев гиперемирован, отмечается зернистость на мягком небе и задней стенке глотки. С первых дней появляются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. Брюшные рефлексы снижены. В отдельных случаях менингеальный синдром выражен неполно – выпадают отдельные признаки. Иногда можно отметить од­носторонний симптом Кернига. Наиболее постоянный признак -ригидность затылочных мышц. Менингеальные симптомы выражены кратковременно, обычно на высоте температурной реакции.

При пункции спинномозговая жидкость прозрачна, вытекает под давлением. Обнаруживается цитоз (несколько десятков или сотен клеток в 1 мкл). В начале болезни цитоз, как правило, смешанный (нейтрофильно-лимфоцитарный), а затем имеет исключительно лимфоцитарный характер. Содержание белка обычно в норме, реакция Панди слабо положительная или отрицательная. Уровень сахара и хлоридов не повышен.

В отдельных случаях могут наблюдаться клинические формы без типичных менингеальных симптомов, но с выраженными изменениями спинномозговой жидкости (асимптомный ликвороположительный менингит) и, наоборот, описываются случаи заболевания с ярко выраженными клиническими проявлениями менингита, но без изменений спинномозговой жидкости (гипертензионный синдром).

Клинические проявления менингита определяются в течение 3-5 дней, нормализация спинномозговой жидкости наступает лишь на 3-4-й неделе от начала болезни. Нередко температурная реакция имеет двухволновой характер. Возможны рецидивы серозного менингита. После перенесенной болезни в течение 2-3 мес сохраняются астения и остаточные явления внутричерепной гипертензии (приступы головной боли, рвота, повышение сухожильных рефлексов и др.).

Герпетическая ангина чаще вызывается вирусами Коксаки А, реже Коксаки В и вирусами ECHO.

Герпетическая ангина обычно сочетается с другими формами энтеровирусной инфекции – серозным менингитом, миалгией и т.д., но может быть и единственным проявлением болезни.

Заболевание начинается остро: повышается температура, ухудшается общее состояние, появляются головная боль, нередко рвота, боли в животе. Наиболее типичны изменения в ротоглотке. С первых дней болезни на слизистой оболочке небных дужек, язычка, реже миндалинах, мягком и твердом небе появляются мелкие красные папулы (диаметр 1-2 мм), быстро превращающиеся в нежные пузырьки – везикулы. Обычно число элементов не превышает 5-10, но иногда высыпания могут быть обильными. Везикулы быстро вскрываются и превращаются в поверхностные эрозии, заполненные серовато-белым детритом и окружены ярким ободком гиперемии. В этом периоде болезни отмечается болезненность при глотании и увеличение регионарных лимфатических узлов. Эти симптомы указывают на активацию вторичной микробной инфекции в местах эрозий.

В типичных случаях диагностика герпетической ангины не представляет трудностей, особенно если удается проследить эпидемическую связь с другими, типичными случаями болезни. Затруднения могут возникнуть при спорадических заболеваниях, особенно если высыпания на слизистых оболочках быстро эрозируются и не удается обнаружить типичные везикулы. В этих случаях герпетическую ангину необходимо дифференцировать от афтозного стоматита, при котором афтозные элементы рассеяны по всей слизистой оболочке полости рта и, кроме того, отмечается резкая болезненность при жевании и глотании.

Сложно дифференцировать герпетическую ангину энтеровирусной этиологии от герпетических высыпаний на слизистой оболочке полости рта, вызываемых вирусом простого герпеса, для которого наиболее типично поражение десен, слизистой оболочки щек и губ.

Эпидемическая миалгия (болезнь Борнхольма) вызывается в основном вирусами Коксаки В. Характеризуется сочетанием высокой лихорадки и болевого синдрома. Заболевание начинается остро, с повышения температуры до 38-40° С, нередко озноба и рвоты. Дети жалуются на головную боль и острые, подчас резчайшие мышечные боли, имеющие различную локализацию: обычно в мышцах груди, верхней половине живота, спине, конечностях. Боли имеют приступообразный характер, они усиливаются при движении. Из-за сильных болей дыхание становится поверхностным, болезненным. Продолжительность болевого приступа не более 3-5 мин, иногда около минуты. Болевые ощущения также внезапно исчезают, как и появляются, после чего состояние ребенка сразу улучшается и он не предъявляет никаких жалоб. Дыхание становится глубоким и свободным, шума трения плевры не отмечается. При локализации болей в прямых мышцах живота пальпация живота обычно болезненная, но симптомов раздражения брюшины не бывает.

Часто заболевание имеет волнообразное течение. Мышечные боли могут повторяться в течение суток несколько раз. Продолжительность болезни не превышает 3-5 сут, реже 7. Эпидемическая миалгия может сочетаться с другими проявлениями энтеровирусной инфекции, чаще всего с серозным менингитом и герпетической ангиной.

Диагноз в типичных случаях нетруден. Абдоминальный синдром при эпидемической миалгии следует дифференцировать от острого аппендицита, холецистита, панкреатита. Однако необходимо иметь в виду, что при эпидемической миалгии боли имеют приступообразный характер, симптомы раздражения брюшины отсутствуют, нет нарастания нейтрофильного лейкоцитоза. Кроме того, отмечаются мышечные боли в других частях тела, имеют место серозный менингит или другая форма энтеровирусной инфекции. Следует учитывать также, что лицо больного при эпидемической миалгии гиперемировано, отмечается инъекция сосудов склер.

Кишечная форма наблюдается преимущественно у детей первого года жизни. Заболевание начинается остро, с повышения температуры до 38, реже 39 °С, появляются боли в животе и понос. Стул жидкий, водянистый, иногда с примесью слизи. Частота дефекаций до 5-10 раз в сутки. Нередко бывает повторная рвота, характерен метеоризм. Симптомы интоксикации выражены слабо. Колитический синдром (тенезмы, спазм сигмовидной кишки, зияние ануса и др.) отсутствует. С первых дней заболевания отмечаются катаральные явления: кашель, насморк, заложенность носа, гиперемия слизистых оболочек зева. Болезнь длится не более 2 нед. Температура повышена в течение 3-5 дней, иногда она имеет двухволновой характер. Расстройство стула может затягиваться до 1,5- 2 нед. Описаны энтеровирусные заболевания, сопровождающиеся кишечными расстройствами и у детей старшего возраста.

Диагностировать энтеровирусную инфекцию, протекающую с кишечным синдромом, очень трудно. В отличие от желудочно-кишечных заболеваний бактериальной этиологии (дизентерия, сальмонеллез, кишечная коли-инфекция и др.) для энтеровирусной диареи характерно появление поноса на высоте катаральных явлений. Решающее значение для диагноза могут иметь эпидемиологические данные – одновременное появление заболеваний с другими синдромами энтеровирусной инфекции (миалгия, серозный менингит и др.) в рамках одной эпидемической вспышки.

Энтеровирусная лихорадка – наиболее частая форма энтеровирусной инфекции. Она характеризуется повышением температуры (чаще в течение 2-3 дней, иногда – 2-3 нед), появлением головной боли, нередко рвоты, умеренных мышечных болей, иногда слабо выраженных катаральных изменений в зеве или со стороны верхних дыхательных путей. Нередко отмечаются гиперемия лица, склерит, может быть небольшое увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки. Заболевание в отдельных случаях может протекать длительно, волнообразно.

Клинически диагноз энтеровирусной инфекции можно лишь заподозрить при наличии эпидемической вспышки, во время которой выявляются другие формы энтеровирусной инфекции.

Миокардит и энцефаломиокардит вызываются вирусами Коксаки В, наблюдаются эти формы у новорожденных и у детей первых месяцев жизни. Заражение происходит от матери или больных детей. Возможно и внутриутробное заражение.

Заболевание протекает очень тяжело, часто заканчивается летально. Характерны следующие симптомы: повышение температуры, сонливость, рвота, понос; особенно типичны общий цианоз или акроцианоз, одышка, тахикардия. Появляются сердечные шумы, нарушается ритм сердечных сокращений, увеличиваются размеры сердца и печени. Может наступить смерть от нарастающей сердечной недостаточности.

Миокардиты, миоперикардиты и перикардиты, вызванные вирусами Коксаки В и А, могут отмечаться и у детей старших возрастных групп, однако заболевание у них протекает менее тяжело и заканчивается выздоровлением.

Энтеровирусные поражения сердца необходимо отличать от ревматизма, для которого характерно поражение эндокарда и развитие пороков сердца, чего не отмечается при энтеровирусной инфекции. Кроме того, для ревматизма типичны повышенная СОЭ и положительные иммунологические пробы.

Энтеровирусная экзантема обычно вызывается вирусами ECHO. Встречаются спорадические случаи и большие эпидемические вспышки.

Отличительный признак – сыпь, которая обычно появляется одновременно со снижением температуры, сыпь располагается на коже лица, туловища, конечностей. Элементы сыпи розовые, пятнистые или пятнисто-папулезные, держатся в течение нескольких часов или суток. На слизистой оболочке полости рта у больных часто наблюдается пятнистая энантема, иногда возникают везикулы.

Типичны повышение температуры, головные и мышечные боли, рвота, иногда боли в животе, понос, катаральные явления. Длительность лихорадочного периода – 1-3 дня.

Энтеровирусная экзантема может быть принята за краснуху. Последняя отличается увеличением затылочных и заднешейных лимфатических узлов и отсутствием таких свойственных ECHO инфекции симптомов, как боли в животе, мышечные боли, серозный менингит и др.

Паралитическая форма вызывается вирусами Коксаки А (серовары 4, 9, 10), В и некоторыми сероварами ECHO. Чаще болеют дети раннего возраста. Болезнь характеризуется появлением вялых параличей. Обычно на фоне нормальной температуры и полного благополучия у ребенка нарушается походка, появляется слабость в ногах, реже в руках. Мышечный тонус снижается, сухожильные ре­флексы умеренно понижены на стороне поражения. Спинномозговая жидкость часто не изменена. Встречаются случаи с изолированным поражением лицевого нерва по периферическому типу, возможны поражения и других черепных нервов. В отличие от полиомиелита паралитические формы энтеровирусной инфекции протекают легко и почти не оставляют стойких параличей. Клинически дифференцировать их от полиомиелита практически невозможно.

Респираторно-катаральная форма протекает по типу катарального воспаления верхних дыхательных путей. Вызывается вирусами Коксаки А, В, а также вирусами ECHO. Эту форму часто называют «летним гриппом».

Начало болезни у большинства детей острое. Повышается температура, отмечаются головная боль, понижение аппетита, кашель, насморк, иногда тошнота, рвота. При осмотре наблюдаются гиперемия кожи, инъекция сосудов склер, иногда конъюнктивит, гиперемия зева, задней стенки глотки, ринит. Могут быть увеличены периферические лимфатические узлы, печень и селезенка.

Заболевание обычно протекает легко, без осложнений. Температура повышена в течение 1-5 дней. Общее состояние быстро улучшается. Катаральные явления исчезают к 5-7-му дню.

Диагностировать острое респираторное заболевание энтеровирусной этиологии весьма трудно. Однако наличие среди заболевших острыми респираторными заболеваниями одновременно и других форм болезни (герпетическая ангина, серозный менингит, миалгия и др.) дает основание для диагностики энтеровирусной инфекции.

Описанные формы не исчерпывают всего многообразия клинических проявлений энтеровирусной инфекции. В литературе накапливаются данные об этиологической связи энтеровирусов с некоторыми формами гепатита, мезаденита, лимфаденита, афтозного стоматита и др.

Диагноз энтеровирусной инфекции без дополнительных лабораторных данных в спорадических случаях весьма труден. Он может, быть установлен лишь в случаях, протекающих по типу эпидемической миалгии, серозного менингита и герпетической ангины. Прочие клинические формы распознать практически невозможно. Однако при эпидемических вспышках наличие хотя бы у некоторых больных характерных клинических форм помогает заподозрить энтеровирусную инфекцию у больных без характерных клинических проявлений болезни.

В последние годы разработаны методы прямой и непрямой иммунофлюоресценции, позволяющие определить в исследуемых материалах вирусы Коксаки и ECHO. Материалом для исследования служат смывы из зева, суспензия фекалий, спинномозговая жидкость.

Для диагноза определенное значение имеют вирусологические методы. Однако обнаружение вирусов Коксаки и ECHO из фекалий не может расцениваться как достоверное подтверждение энтеровирусного заболевания, так как у детей широко распространено здоровое носительство этих вирусов.

Решающее значение в установлении этиологической роли энтеровирусов при заболевании имеют серологические исследования (реакция нейтрализации, РСК, реакция преципитации в геле, РТГА). На­растание титра специфических антител более чем в 4 раза в динамике заболевания указывает на энтеровирусную инфекцию. Все методы лабораторной диагностики малодоступны, в связи с чем в повседневной работе диагноз ставят на основании клинических проявлений и анализа эпидемиологических данных.

Лечение симптоматическое. Назначают постельный режим на период острых проявлений заболевания. Существенных ограничений в диете не требуется. При гипертермии дают жаропонижающие, при головных и мышечных болях назначают анальгин, амидопирин, холод на голову. Показан димедрол или пипольфен.

При серозном менингите проводится дегидратация: внутривенно вводят 20 % раствор глюкозы, 10 % раствор глюконата кальция, внутримышечно – 25 % раствор сульфата магния (0,2 мл/кг массы тела в возрасте до 1 года и 1 мл на 2 года жизни у детей в возрасте старше 1 года); показано назначение диуретиков (лазикс, маннитол). Положительные результаты дает люмбальная пункция.

Антибиотики назначают лишь в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции и развития пневмонии, отита и других бактериальных осложнений.

При энцефаломиокардите новорожденных показаны глюкокортикоидные препараты.

Профилактика. Специфическая активная профилактика энтеровирусной инфекции не разработана. С профилактической целью в очаге инфекции применяют человеческий лейкоцитарный интерферон (закапывать или распылять в носовые ходы по 5 капель 3-4 раза в день в течение 10-15 дней).

Большое противоэпидемиологическое значение имеют ранняя диагностика и своевременная изоляция больных на 7-40 дней.