Диабет, зрение и лазерный луч

О болезнях глаз — близорукости, катаракте, глаукоме — и причинах их возникновения рассказывалось уже много раз. Недавно офтальмологами был обнаружен еще один коварный враг зрения. Им оказался всем известный диабет.

О том, как влияет диабет на зрение, о поисках новых методов и средств борьбы с последствиями этого заболевания, вы узнаете из статьи директора Всесоюзного научно-исследовательского института глазных болезней Министерства здравоохранения СССР профессора Михаила Михайловича КРАСНОВА.

Материалы из журнала «Сайенс дайджест», публикуемые ниже, показывают, как расширяется фронт борьбы с одной из самых распространенных болезней века.Академик АМН СССР М. КРАСНОВ.

Слепота слепоте рознь. Распространенная причина потери зрения (или его недостаточности) — это, без сомнения, нарушения в оптической системе глаза, например, помутнение хрусталика (катаракта) или роговицы (бельмо).

Но самая распространенная — это далеко не самая грозная. Слепоту, наступающую от помутнения оптических сред глаз, почти всегда можно излечить (обычно хи­рургическим путем) и восстановить зрение.

Но есть и другие болезни, при которых поражается световоспринимающий аппарат. Особенно опасно поражение тканей зрительного нерва. Слепота, возникающая от этих болезней, часто неизлечима. Нет нужды пояснять, насколько велики социальные последствия таких заболеваний, тем более что они, как будет видно ниже, не так уж редки. Многие годы первое место среди причин неизлечимой слепоты занимала глаукома (два процента населения нашей страны старше 40 лет, а это около 2 миллионов человек). Недавно у глаукомы появился серьезный «конкурент» — диабет. В такой стране, как, скажем, США, диабетические поражения глаз уже опередили глаукому и вышли на первое место среди причин неизлечимой слепоты. Почему? Этому, как ни парадоксально, способствовали успехи современной медицины.

Лет сорок — пятьдесят назад на диабет как на важную причину слепоты не смотрели вообще: его диагноз почти всегда означал близкую смерть. Открытие инсулина стало одним из поворотных пунктов в истории медицины. Инсулин (а потом и некоторые другие антидиабетические препараты) сделал среднюю продолжительность жизни диабетиков почти нормальной. И вот здесь обнаружилось то, что вряд ли можно было предвидеть: у людей, которым удалось спасти жизнь, стали выходить из строя глаза.

Как известно, инсулин не действует на первопричину диабета. Он возмещает недостаток в организме человека собственного инсулина и тем самым предотвращает разрушение жизненно важных его органов и функций. Однако причина недостаточности инсулина (дефект поджелудочной железы) остается. Остается и целый ряд связанных с этим химических сдвигов, обменных нарушений. Накапливаясь из года в год, они постепенно начинают вызывать сначала умеренные, потом и серьезные расстройства в разных органах и тканях организма. Одним из первых и поражается глаз. Изменения начинаются на глазном дне, в сетчатой оболочке. На языке врачей такое поражение называется диабетической ретинопатией. Сетчатая оболочка неизмеримо важнее и сложнее оптического аппарата глаз: именно ею глаз и видит. Восстановить сетчатую оболочку трудно, а часто и невозможно, поэтому такую слепоту называют неизлечимой. Хорошо еще, если разрушение сетчатки удается предотвратить или остановить.

Марк Твен назвал статистику одной из разновидностей обмана. Он имел в виду, конечно, надуманные манипуляции с цифрами, подгонку показателей под желаемые выводы. Но бывает, что вполне достаточно и одних цифр, даже без статистического соуса, без статистической обработки.

В развитых странах (в том числе и в Советском Союзе) диабет выявляют примерно у двух процентов населения; считается вероятным, что столько же людей (особен­но пожилых) больны дисбатом в скрытой форме. Таким образом, для Советского Союза это составляет около 10 миллионов скрытых или явных больных. Поражение зрения начинается в среднем через 17 лет после проявления болезни.

В 1921 году считалось, что глаза поражаются у 8 процентов больных диабетом, в 1934 году — уже у 17 процентов, в 1954 году — у 52.

Что же происходит в глазу, вернее, в его сетчатой оболочке, при диабете?

Первые шаги в любой области науки — это описание того, «как это выглядит». На этой стадии появляются и входят в обиход новые научные термины (часто звучные и красивые), которые наполняются конкретным содержанием только через десятилетия или столетия. Так было и здесь. Картина изменений на глазном дне (изменения сосудов, кровоизлияния, отклонения в сетчатке) при диабете была описана почти 100 лет назад. Но только сейчас мы начинаем понимать что скрывается за этими внешними проявлениями. В первую очередь было важно знать не столько, как выглядят пораженные сосуды, сколько то, что происходит внутри них с движением крови. Такую возможность дала новейшая техника, в частности метод так называе­мой флюоресцентной ангиографии. В кровеносное русло вводят немного совершенно безвредного красящего вещества — флюоресцеина. Его прохождение по сосудам глазного дна фиксируется серией фотографий. Таким образом, процесс кровотока регистрируется в его тончайших фазах, причем не только в крупных, но даже в мельчайших капиллярах.

Оказалось, что при диабете часть капилляров обескровливается, другая часть растягивается (так называемые аневризмы), стенка кровеносных сосудов начинает как бы «протекать», пропускать через себя элементы крови. Появляются кровоизлияния и очаги отложений побочных продуктов обмена в сетчатке (белки, холестерин и т. д.). Очень важно (и очень опасно), что на более поздних стадиях болезни начинается бурный рост новых (новообразованных) со­судов на глазном дне. Они, во-первых, как бы «вытесняют» нормальную, здоровую ткань. Во-вторых, новообразованные сосуды неполноценны, непрочны, они легко разрываются, и это ведет к тяжелым повторным кровоизлияниям, от которых может погибнуть не только зрение, но и сам глаз. Все эти тонкие исследования внутриглазного кровообращения позволили впервые хотя бы в какой-то мере заглянуть в механизм болезни.

Так был предпринят первый, фундаментальный шаг для понимания того, что же надо делать, как влиять на процесс болезни в глазу, ибо «только зная причину, можно метко устремляться против нее» (И. П. Павлов). Появилась, пусть далеко не полная, но все же реальная теоретическая основа для научного поиска путей лечения. И теперь, когда встал вопрос не только «что делать», но и «как делать», к их решению стало возможным подойти только на базе научно-технической революции, происходящей в современной медицине.

В самом деле, чем же действовать на сетчатку, прикосновение к которой даже самым нежным инструментом можно уподобить поведению слона в посудной лавке? Ответ, предложенный современной техникой, и прост и сложен: лучом света. Идея кажется очевидной и естественной с той точки зрения, что «прикосновение светом» неизмеримо нежнее прикосновения инструментом. Много сложнее, однако, осуществление ее на практике: очень не просто получить такой луч света, который обладал бы нужными свойствами — «прикасался» бы к сетчатке там, где нужно, и так, как нужно. С наилучшей стороны проявили здесь себя лазеры, разработанные по нашему заказу лауреатом Ленинской и Нобелевской премий академиком А. М. Прохоровым.

Лазерная установка дает мощные световые пучки. Луч лазера можно сделать мо-нохроматичным (иными словами, обеспечить строго определенную длину волны или — что то же самое — строго определенный цвет). Это позволяет сфокусировать лазерный луч в точку, диаметр которой измеряется микронами.

Наконец — и это исключительно важно,— подбирая длину волны (цвет) лазерного луча, можно добиться того, чтобы луч действовал избирательно, в нужной зоне, совершенно не повреждая окружающих тканей (даже там, где он через них проходит). Последнее нуждается в пояснении.

Как мы видели, типичная и опаснейшая черта в поражении глаз при диабете — «паразитные» новообразованные сосуды, а также сосуды, которые как бы «проржавели» от диабета и поэтому начинают кровоточить. По аналогии с починкой проржавевшей водопроводной трубы такие сосуды надо «заварить», «запаять» (на языке медицины — коагулировать). А для этого, в свою очередь, надо вызвать образование сгустка крови в сосуде. Каким же лучом света это можно сделать? Всякий свет действует только там, где он поглощается. Кровь красного цвета. Поэтому она пропускает (почти не поглощая) красный цвет и задерживает (в той или иной мере) все другие цвета. Отсюда вытекает, например, что «классический лазер» на рубине, излучающий в красном диапазоне, плохо подходит для «заваривания», коагуляции кровеносного сосуда. Лучше всего для этого использовать зеленый луч или синий — цвета, которые хорошо поглощаются кровью. Такие лазеры (например, на аргоне) и позволили добиться цели. И, напротив, бывают случаи, когда надо, скажем, разрушить диабетический очажок в сетчатке, не повреждая кровеносных сосудов. В такой ситуации именно луч красного цвета стано­вится выгодным: он проходит сквозь кровеносные сосуды, не принося им вреда, в нужную точку. Такое излучение дает, например, криптоновый лазер. Лазеры от­крыли совершенно новые, недоступные ранее перспективы лечения также и целого ряда других заболеваний глаз: можно вполне говорить о рождении новой «спе­циальности внутри специальности» — лазерной офтальмологии. Однако это уже выходит за рамки настоящей статьи.

Каковы же практические результаты лечения диабетических поражений глаз лазером? Оно применяется (притом во все более широких масштабах) уже около 10 лет, и поэтому выводы могут быть сделаны с достаточной степенью трезвости, осторожности и без «энтузиазма со взломом». Не следует думать, что лазер — это единст­венная возможность лечения, и стремиться so что бы то ни стало только к нему.

Говорить о том, что лазер решает все проблемы глазного диабета, было бы опрометчиво и безответственно. Пользоваться лазерными методами надо умело. Не­обходимы опыт и, пожалуй, даже врожденный талант. Курсы лечения необходимо зремя от времени повторять. Наконец, иногда (особенно в далеко зашедших или запущенных стадиях болезни) метод может быть просто неприменим. Разные ученые по-разному оценивают результаты лечения лазером — особенно отдаленные.

Но налицо несомненный факт: как бы ни оценивать степень эффективности лазерной терапии — это первая возможность целенаправленного и активного влияния на диабетические поражения глаз, причем влияния научно обоснованного и направленного на конкретный механизм болезни. Результаты лечения лазером в традиционной иллюстративной форме «до» и «после» на отдельных случаях часто не показательны, так как дело не столько в непосредственных результатах, сколько в итогах 10—15—20-летних наблюдений.

И последнее. Трудно найти медицинскую статью, в которой не упоминалось бы, что, чем раньше начать лечить, тем лучше. Истина прописная, и, возможно, она наби­ла оскомину у читателей, но это та основа, на которой должна строиться стратегия и тактика медицинской науки. Принципиально важная особенность здравоохранения нашей страны, где, как ни в одной другой стране мира, ценится человек,— уделять огромное внимание профилактике.

Профилактикой диабетических поражений глаз заниматься необходимо. В этом отношении исключительно важна предельная пунктуальность и тщательность лече­ния диабета вообще. Опыт показывает, что далеко не все больные понимают важность именно строжайшей системы в лечении: и в диете, и в режиме, и в медикаментах, и в контрольных обследованиях. Естественно, что и лазерная терапия оказывается несравненно более эффективной, если ее

начинать вовремя, на ранних стадиях болезни. И тогда она имеет не только лечебный, но и большой профилактический смысл: можно предотвратить переход в поздние, запущенные, гораздо более опасные стадии болезни.

Работы впереди много. То, чего удалось добиться,— далеко еще не конец и даже не середина предстоящего пути. Важно, что найдено его направление, и этот путь реальный, обоснованный, конкретный.

“Наука и жизнь” №10, 1976