Долецкий Станислав Яковлевич

Московская детская больница имени Н. В. Русакова. В кабинете профессора — маленький пациент. Завтра он распрощается с доктором и всеми медсестрами и ня­нечками, которым обязан, можно сказать, вторым рождением, с привычными рентгенами, градусниками и уколами и уйдет домой. Позади две сложнейшие операции и долгие месяцы выздоровления. И теперь у него все в порядке. Надо только расти и набираться сил.

Хозяин кабинета—хирург, прославившийся уникальными операциями (разделение сиамских близнецов — одна из них), руководитель клиники неонаталогии и детской хирургии Центрального института усовершенствования врачей, член-корреспондент АМН СССР, профессор Станислав Яковлевич Долецкий. Сфера его деятельности, пожалуй, из самых наисложнейших — врачевание детей, и в том числе новорожденных и грудных младенцев.

О проблемах, поисках и решениях в этой области медицины мы уже однажды писали (см. «Наука и жизнь» № 12, 1977 год). И рассказали, в частности, о том, чем отличается младенческий организм от взрослого. Эти-то отличия, эти особенности ор­ганов и тканей новорожденного (относительная незрелость, интенсивный, бурный, диспропорциональный рост) заставляют хирурга решать всякий раз новый и новый «кроссворд» отклонений от нормы, если таковые возникают. Для каждого малыша свой, единственный.

И тут во весь рост встает проблема ранней диагностики. Точной. Не вызывающей ни малейших сомнений. Ибо от нее коренным образом зависят успех лечения ребенка и в конечном итоге его будущая жизнь. Но если даже диагноз поставлен со снайперской точностью и блистательно проведена операция, лечащим врачам и хирургу рано еще праздновать победу — впереди еще долгие дни и недели терпеливого, скрупулезного выхаживания крохотного пациента, который и здоровый-то доставляет взрослым столько хлопот.

После операции новорожденного помещают в специальную камеру-кювез, в которой строго отрегулированы определенная температура и влажность и постоянно подается кислород. Детей старше одного месяца кладут в теплую кроватку, предварительно подогрев ее грелками. В первые послеоперационные часы медсестра буквально не отходит от младенца: ухаживает за ним, кормит, обрабатывает рот витамином «А» или маслом шиповника, тщательно чистит носик, меняет повязки, пеленки, делает массу других мелких, неотложных и кропотливых дел, требующих большого опыта и нежных, чутких рук.

А бывает, хирургу приходится браться за скальпель не раз и не два, когда помочь малышу может только поэтапная операция: он растет, органы его увеличиваются — и целительные швы и «заплатки» становятся тесными. Насколько же удлиняется период реабилитации, выхаживания…

«Чтобы обнаружить новое,— находим мы в книге Долецкого «Мысли в пути»,—нужно прежде всего быть профессионалом. Бывают какие-то озарения, какие-то исклю­чения, но, как правило, открытие есть следствие обдуманного, тяжелого, систематического труда».

Такой труд выдвинут на соискание Государственной премии СССР 1979 года. Это работа С. Я Долецкого по хирургическому лечению новорожденных и детей раннего грудного возраста.

Один из разделов этой медицины — уронефрология. А одна из актуальнейших ее глав — пороки развития почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры. Дети первых месяцев жизни, родившиеся с этими пороками, еще недавно были обречены на тяжелые страдания, а нередко и на гибель. Несвоевременная диагностика, неправильная лечебная тактика, несовершенство оперативных приемов и методов анестезии, трудности реабилитационного периода приводили к тому, что половина новорожденных и грудных детей с нарушениями в системе выделения, как правило, не выживала.

Значительное улучшение ранней диагностики и расширение показаний к хирургическим вмешательствам заметно отрази-

лись на росте показателей выявленных и вылеченных болезней. Так, за 22 месяца 1977—1978 годов было выявлено хворых малышей больше, чем за предыдущие 5 лет (46 против 34). Это только в одной клинике Института усовершенствования врачей. Поставить диагноз — значит, помимо интуиции и творческого подхода к делу врачей и ученых-клиницистов, еще и провести серию тщательных биохимических, рентгено-радиологических и других анализов. Значит, усовершенствовать, рационализировать, приспособить к малюсеньким больным не только хирургический, но и исследовательский инструментарий: зонды, эндоскопы… Значит, правильно истолковать результаты анализов. И принять единственно верное решение.

Чаще всего малыша отправляют на рентген, чтобы сделать обзорную рентгенографию органов брюшной полости. Причем либо в кровеносное русло, либо в мочевой пузырь вводится безвредное контрастное вещество. Выделяясь из организма, оно делает почки видимыми на рентгеновских снимках. Для получения более точной информации о ее работе рентген повторяется через определенные промежутки времени — в зависимости от выделительной способности почек. По снимкам можно увидеть также и форму почек, их размеры, протяженность мочеточников, величину мочевого пузыря.

Надо подчеркнуть, что рентгеновское обследование ребенка совершенно не вредит его здоровью — соблюдаются все необходимые меры защиты. В клинике у До­лецкого разработаны специальные фиксирующие защитные устройства и приспособления для детей грудного возраста — по выражению сотрудницы клиники Елены Анатольевны Володько, здесь, с такими миниатюрными подопечными что ни день, то что-нибудь новенькое, какая-нибудь придумка, что ни приспособленьице, то ювелирное изделие. Разработками клиники успешно пользуются теперь и многие другие детские лечебные учреждения.

Впервые в мировой практике сотрудники двух кафедр Центрального института усовершенствования врачей — неонаталогии и детской хирургии и медицинской радиологии — применили у столь крохотных пациентов (возраст начиная с 20 дней от роду) новый «инструмент» обследования — изотопы. Радиоактивный технеций, введенный вместе с глюканатом кальция в вену, давал ясную картину состояния и работы почки, ее формы и положения в брюшной полости. Это очень важная информация. А главное, полученная простым, надежным и безвредным способом — технеций поступает в организм в исчезающе малых дозах и быстро из него выводится без следа.

Причиной некоторых форм гидронефроза, кистозного перерождения почечной ткани могут быть врожденные заболевания сосудов этого органа. В таких случаях необходимо ангиографическое обследование сосудистой системы новорожденного. Для этого обнажают пупочную артерию— кровеносный сосуд, переставший функционировать после рождения,— и вводят через нее в аорту и далее в артерии почки зонд. По нему направляется безвредное рентген – контрастное вещество и по полученным рентгенограммам определяют причину заболевания. Это может быть либо недоразвитие, либо ненормальное расположение сосуда, питающего почку. В обоих случаях нужна операция.

Сейчас начали широко распространяться бескровные методы обследования.

ВИДЫ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ, АНОМАЛИИ И ДИСФУНКЦИЙ МОЧЕТОЧНИКОВ И ПОЧЕК:

А. Зияние мочеточниково-пузырного соустья может быть следствием порока развития или диспропорции роста этого отдела. В подобных случаях с операцией не торопятся, проводят терапию, направленную на дозревание соустья, и если оно наступает, ребенок поправляется, и операция не требуется. В случаях же, когда вскоре выявляется порой развития, малыша оперируют по одной и методик, модифицированных С Я. Долецким.

Б. Расширение мочеточников и полостей почки может быть результатом врожденного сужения пузырно-мочеточникового соединения. Срочная операция направлена на ликвидацию препятствия для оттока жидкости. Значительное же их расширение и тяжелое состояние ребенка заставляют хирурга вначале вывести мочеточник на кожу.

В. При удвоении почки и мочеточников одна из половин почки недоразвита и не функционирует; мочеточник на этой половине расширен и собирает инфицированную жидкость. В этих случаях, чтобы воспалительный процесс не перешел на здоровую половину почки, прежде всего удаляют нефунк­ционирующую ее часть и мочеточник.

Г. Причина расширения полости почки и истончения почечной ткани — врожденное сужение мочеточника. Для спасения почки надо устранить сужение пластической опеоаиией.

Д. При кистозном изменении почек методика операции зависит от степени сохранности оставшейся ткани почки. Наличие функционирующей ткани почки позволяет провести операцию с сохранением органа. Отсутствие ее требует удаления почки.

Впервые в отечественной практике в клинике, руководимой Долецким, стали использовать у этой категории больных термографию и ультразвуковую эхолокацию. По регистрируемой прибором разнице температур можно с достаточной точностью определить, как именно и с какой интенсивностью протекает воспалительный процесс, нередко сопровождающий различные пороки развития почек. Ультразвук нащупывает в животике младенца опухолевидные образования. А опухоль бывает необязательно тем, что мы привыкли понимать под этим словом Тут может быть простое накопление жидкости в животе, симулирующее опухоль. Происходит это при нарушениях оттока жидкости по нормальным путям или при так называемом рефлюксе— возврате ее назад, в почку.

Вот основные методы современной диагностики. Совсем необязательно, чтобы они все сразу использовались при обследовании малыша Чаще бывает достаточно одного-двух этапов диагностики, чтобы понять, чем ребенок страдает. А иногда и ни одного. Особенно в экстренных случаях. В дело тогда вступает интуиция врача.

Вопрос об оперативном вмешательстве в клинической практике новорожденных и грудных детей — один из самых трудных. Плохой анализ, приведший ребенка в ста­ционар, может быть следствием его возраста, незрелости морфологических структур того или иного органа, диспропорций роста. Таким детям хирург не нужен. А вот если такая же клиническая картина обусловлена пороком развития, то медлить с корригирующей операцией нельзя Как здесь разобраться?

В отделении хирургии новорожденных клиники Долецкого разработан тест: после обследования проводится терапевтическое лечение ребенка, направленное на дозревание тех или иных механизмов мочевыделительной системы. Биогенные стимуляторы, витамины, физиотерапия. Если контрольное обследование через некоторое время не покажет изменений в лучшую сторону, делается заключение, что в основе аномалии — органические нарушения, и проводится операция.

Иногда высказываются возражения, особенно родителями: зачем оперировать крохотное существо? Пусть-де подрастет, тогда и ребенок легче перенесет операцию и хирургу сподручнее будет работать. Но в том-то и беда, что ребенок растет, организм его приспосабливается к болезни и так и развивается, как говорится, не в полную силу. Компенсаторные механизмы растущего человека нередко вскоре отказывают. Тогда могут наступить необратимые изменения в органе и в конце концов потребуется его удаление. А вмешайся хирург в первые дни жизни ребенка, орган был бы сохранен и в дальнейшем развивался бы совершенно здоровым. Так что выбора нет. Да и возраст ребенка перестал сейчас, на нынешнем уровне развития медицины, когда отлично отработаны методы анестезии и специальный инстру­ментарий, отточено хирургическое мастерство, быть противопоказанием к оперативному вмешательству.

Существуют ли признаки, которые могли бы вызвать у родителей подозрения о неблагополучии у их ребенка с почками? Когда они должны обратиться к детскому врачу?

— Симптомы, говорящие о заболеваниях почек, могут быть местными и общими,— рассказывает Станислав Яковлевич.— Трудность первоначальной диагностики состоит в том, что общие симптомы (даже такие, как отечность кожи, повышение температуры, расстройства кишечника) наблюдаются не только у урологических больных, но и при многих других заболеваниях. Поэтому мы больше обращаем внимание на местные симптомы и советуем родителям понаблюдать за своим малышом: не нарушено ли у него мочеиспускание, не задерживается ли (моча, не идет ли струйка вяло, или прерывисто, или капельками, не слишком ли часто приходится менять пеленки и т. п. При ощупывании животика ребенка можно определить необычную припухлость в его низу или в пояснице. Он может быть увеличен в объеме в результате скопления в нем жидкости. При урологических заболеваниях часто изменяется цвет и вид мочи (она или мутная, или окрашена кровью).

Ну, а если случилась беда, и ребенок родился с пороком? А живет он не в Москве или Ленинграде, а, скажем, в районном городке, что тогда? Ведь дело это, о котором шла речь, новое и достаточно трудное, требующее высокой квалификации врача. Должны ли проводиться операции у новорожденных детей при уро­логических заболеваниях во всех больницах или только в специальных отделениях?

— Сегодня,— продолжает профессор,— пока идет изучение и освоение этой новой и сложной проблемы, правильнее, пожалуй, если новорожденным детям, находящимся в тяжелом состоянии, будет на месте в экстренном порядке, безотлагательно произведен первый этап вмешательства— выведена из организма скопившаяся жидкость. Состояние ребенка сразу же улучшится, и он будет правильно развиваться. Понятно, что даже эта небольшая операция должна производиться очень деликатно, в одном из уже изученных технических вариантов. В последующем ребенок должен быть переведен в специализированное отделение для выполнения следующей радикальной операции.

…Недавно С. Я. Долецкий доложил о работах своей клиники на двух конгрессах детских хирургов: на Международном — в городе Осака в 1978 году и на X Нацио­нальном — в Лос-Анджелесе в 1979-м. Его выступления и в Японии и в Соединенных Штатах Америки вызвали живейший интерес и одобрение у присутствовавших. По приглашению американских коллег Станислав Яковлевич прочитал во многих медицинских центрах США курс лекций. По этим сложным и важным проблемам — проблемам детской уронефрологии — между учеными обеих стран установились тесные взаимополезные научные контакты.

Термография — один из методов обследования маленьких пациентов. По разнице температур, регистрируемой прибором, врачи легко определяют, где в организме и с какой интенсивностью развивается воспалительный процесс. На цветном фото — термограмма ребенка четырехдневного возраста. Светлые пятна в травой половине грудной клетки и поясничной области — зоны повышенной температуры — свидетельствуют о воспалении, правой почни и легкого.

При некоторых заболеваниях мочеточники и полости почек у детей бывают резко расширены. В мочевых путях скапливается жидкость, создавая повышенное давление. Чтобы облегчить состояние ребенка, жидкость временно отводится по другим каналам. Давление в мочевых путях сразу же снижается, облегчается борьба с инфекцией, лечение и уход за больным малышом. Улучшаются условия для хирургического вмешательства.

Схемы операций.

1. Когда поражен один мочеточник, его выводят наружу (чаще всего на ножу в поясничной области) в виде петли.

2. Поражены оба мочеточника — между двумя коленами одного из них накладывают соустье, чтобы часть жидкости попа­дала в мочевой пузырь и он не был бы «сухим».

3. Еще оди» вариант операции: верхний конец перерезанного мочеточника выводится на кожу, а нитений соединяется с почечной лоханкой.

4. Если по каким-либо причинам описанные выше операции невозможны, то жидкость отводится из почки через пластиковую трубку, вживленную прямо в почечную ткань.

“Наука и жизнь” №9, 1979