28.07.2014
«Хирургия»
Автор: И.Я. Гапанович
Поздний период — период осложнений. Начинается с 8—12-го дня болезни и длится до конца первого месяца заболевания и дольше. В этом периоде постепенно восстанавливается функция почек, уменьшается, а впоследствии исчезает отек, определяются поверхностный и глубокие очаги омертвения мягких тканей, проявляются воспалительные процессы в ране, усиливаются в ней боли, которые носят жгучий характер за счет развития травматического неврита. Нередко рана осложняется инфекцией с развитием абсцесса, флегмоны и т. .д. Рана начинает гранулировать и постепенно заживает с образованием грубых рубцов. У большинства пораженных отмечаются атрофия мышц, тугая подвижность суставов, малокровие (анемия), хроническая недостаточность почек и другие поздние осложнения.
Травматическому токсикозу присущ синдром позиционного сдавления. Он возникает при нарушении кровообращения в конечностях вследствие длительного пребывания человека в вынужденном положении. Это наблюдается у лиц, находящихся в состоянии алкогольной интоксикации, при отравлении угарным газом и некоторыми другими ядами.
Первая медицинская помощь при сдавлениях включает:
1) освобождение пострадавшего от сдавления;
2) наложение выше места сдавления жгута при тяжелом и длительном (15 ч и более) сдавлении и раздавливаниях конечностей. Ряд авторов рекомендует производить тугое бинтование конечностей после освобождения от сдавления. Однако, по мнению В. А. Полякова, тугое бинтование не рационально, так как не задерживает развития отека, не препятствует всасыванию;
3) наложение первичных асептических повязок при наличии ран;
4) иммобилизацию конечностей независимо от того, имеются переломы костей или нет;
5) обезболивание посредством подкожного, введения шприц-тюбиком 1 мл 1 % раствора морфина;
6) согревание пораженных путем укрытия их же собственной одеждой;
7) вынос или вывоз пораженных из очага поражения вОПМ.
Лечение проводится на этапах медицинской эвакуации. В ОПМ оно предусматривает:
1) профилактику и лечение шока;
2) введение пострадавшим противостолбнячной сыворотки, анатоксина, антибиотиков;
3) обезболивание путем подкожного введения 2 мл 2 % раствора промедола или 1 % раствора морфина, проведение футлярной новокаиновой блокады, а при высоких сдавлениях нижних конечностей — и двусторонней паранефральной новокаиновой блокады. Если на конечность был наложен жгут, то выше жгута (перед его снятием) проводят 1 % новокаиновые блокады (5—20 мл) магистральных артериальных стволов;
4) прерывистое обкладывание поврежденной конечности в течение 5—7 дней пузырями со льдом. Температура кожи при этом, по данным Р. Я. Герштенкерна, не должна падать ниже 16—18 °С. Однако, как указывает В. А. Поляков, холод способствует гибели тканей, а значит, его накладывать не следует;
5) дачу всем пострадавшим кислорода, а также внутривенное введение антагониста калия — 20—30 мл 10 % раствора кальция хлорида;
6) переливание 250 мл низкомолекулярного декстрина; 1000—1500 мл 5 % раствора глюкозы, 100—150 мл 0,25 % раствора новокаина, 10 мл 10 % раствора кальция хлорида, 2 % раствора натрия гидрокарбоната, комплекса витаминов—1 мл 0,06% раствора витамина В1, 1 мл 10 % раствора витамина С. Всего жидкостей вводят до 2500—3500 мл в сутки. Кроме того, внутривенно вводят гормоны (гидрокортизон — 100 мг), 40 % раствор глюкозы, кофеин как средства, расширяющие сосуды сердца и почек;
7) введение (по показаниям) сердечных и дыхательных препаратов;
8) выполнение операций по жизненным показаниям (при раздавливании конечностей, отсутствии пульсации в периферических сосудах конечностей и др.);
9) госпитализацию и лечение нетранспортабельных больных;
10) транспортную иммобилизацию конечностей;
11) подготовку к эвакуации пораженных в профилированные больницы загородной зоны.
В профилированных больницах оказывают специализированную медицинскую помощь и проводят лечение до конечного исхода. Всем поступающим больным создают полный покой, продолжают противошоковые мероприятия и борьбу с интоксикацией организма путем повторных внутривенных вливаний полиглюкина, низкомолекулярного декстрина, раствора глюкозы, противошоковых растворов, растворов новокаина, кальция хлорида и др. При развившемся токсикозе показано кровопускание (до 1500—2000 мл) с последующим переливанием такого же объема свежецитратной крови. Помимо этого, хорошие результаты дает капельное вливание 250—300 мл 25% раствора спирта на 5% растворе глюкозы. Эффективно подключение больных к гемодиализу (аппарату «искусственная почка»), проведение перйтонеального диализа (постоянное или прерывистое промывание брюшной полости) либо кишечного диализа (промывание кишечника). Больным вводят гормоны (40—80 ME АКТГ, 150—300 мг гидрокортизона, по 10000 ME гепарина 3 раза в сутки), комплекс витаминов (А, С, РР, В1, B2, B6, B12, В15, E), антибиотики. Продолжают обезболивание, новокаиновые блокады. По показаниям вводят сердечно-сосудистые, дыхательные препараты, проводят операции (ампутации конечностей, глубокие рассечения фасциальных влагалищ с освобождением мышц, сосудов и нервов от сдавления) с последующим лечением ран по общим правилам.
Если травматический токсикоз протекает на фоне лучевой болезни, то при этом наряду с лечением сдавления проводят комплексную терапию лучевой болезни. В таких случаях операции выполняют в период разрешения лучевой болезни. В разгар лучевой болезни оперативные вмешательства производят только по жизненным показаниям.
Основное показание к проведению гемодиализа — почечная недостаточность с выделением пострадавшим менее 40 мл мочи в час. Это же показание, служит причиной ограничения переливаемой жидкости.