Закрытые повреждения мягких тканей (часть 2)

Сдавление — это повреждение органов или тканей, вызванное давлением извне или со стороны соседних органов и тканей и характеризующееся общими и местными симптомами.

В литературе отсутствует единое наименование для повреждений, вызванных сдавлением мягких тканей. Предлагалось много названий этого заболевания — болезнь длительного раздавливания тканей, болезнь длительного сдавления, синдром размозжения, синдром сдавления, ишемический некроз мышц, краш-синдром, травматический отек, травматическая анурия, травматический токсикоз, сдавление и др. Но, по мнению многих авторов, эти повреждения наиболее правильно обозначать термином «сдавление» с указанием локализации.

Сдавления возникают при землетрясениях, завалах в шахтах, карьерах, при производственных и автомобильных авариях, крушениях поездов и т. д. Чаще всего сдавления встречаются во время войны, особенно с применением термоядерного оружия. При действии ракетно-ядерного оружия травматический токсикоз может составить 25—30 % всех повреждений.

Сдавлению могут подвергаться все участки тела и чаще всего нижние конечности (80 % всех сдавлений). Переломы костей при сдавдениях, по данным М. И. Кузина, наблюдаются в 9,6 % случаев.

Тяжесть поражения зависит от локализации сдавления, длительности, обширности, силы и других причин.

Патогенез сдавлений сложный и до сих пор еще не ясен. Патологические процессы при сдавлений развиваются с самого его начала. Большинство авторов считают, что основное в патогенезе сдавления — длительное болевое раздражение, которое приводит к шоку, и возникающая токсемия (отравление) вследствие всасывания продуктов распада размозженных и омертвевших тка­ней. При омертвении и распаде тканей освобождаются мышечный пигмент (миоглобин) и другие гистамино подобные ядовитые вещества (токсины), которые всасываются в кровь, отравляя весь организм, и, по сведениям Б. М. Хромова, М. А. Сластихина, особенно губительно действуют на почки, печень, нервную систему. Наблюдаются также плазмо- и кровопотеря, связанные с отеком, кровоизлияниями в зоне раздавленных или длительно ишимизированных тканей, что ведет к сгущению крови, уменьшению объема (более 30 %) циркулирующей крови. В зависимости от тяжести сдавления травматический токсикоз, по данным М. И. Кузина, имеет крайне тяжелую, тяжелую, средней тяжести и легкую формы. Крайне тяжелая форма развивается при раздавливании обеих нижних конечностей в течение 8 ч и более. Иногда она заканчивается смертью в первые двое суток от острой почечной недостаточности. Тяжелая форма сдавления возникает при раздавливании одной или двух конечностей в продолжение 6—7 ч. Сдавление средней тяжести протекает без тяжелого посткомпрессионного шока с умеренным нарушением функции почек. При легкой форме длительность сдавления не превышает 4 ч. У пострадавших отмечаются слабо выраженные нарушения функции почек и сердечно-сосудистой системы.

По клиническому течению травматический токсикоз М. И. Кузин делит на три периода — ранний, промежуточный и поздний.

Ранний (начальный) период — посткомпрессионный шок. Начинается с момента сдавления и продолжается до 2—3 дней. В момент сдавления у пострадавших появляются сильные боли в местах сдавления, которые продолжаются от нескольких минут до 2 ч. В это время пострадавшие возбуждены, кричат о помощи. В связи с сильными болями некоторые кусают себе губы, руки. После 2 ч боли притупляются и пострадавшие становятся относительно спокойными, периодически подают о себе сигналы, отвечают на вопросы и способствуют своему освобождению. При этом они жалуются на боли в местах сдавления, общую слабость, жажду, сухость во рту.

Сразу после освобождения от сдавления общее состояние пострадавших кажется удовлетворительным. Многие из них возбуждены, что выражается говорливостью, неадекватной реакцией на окружающее. Они жалуются на озноб, общую слабость, умеренную боль или онемение у места сдавления, невозможность движений в суставах, головокружение, жажду. На сдавленной части тела наблюдаются ссадины, вмятины. Кожа бледная или умеренно синюшная, При сильных сдавлениях

(раздавливаниях) кожа приобретает багрово-фиолетовую окраску. Сдавленные части тела на ощупь плотные и холодные.

Через 4—6—12 ч после освобождения состояние пострадавших резко ухудшается — на сдавленной конечности прогрессивно нарастает отек, кожа становится синюшно-багровой, на ней появляются пузыри с желтоватой или геморрагической жидкостью, кровоизлияния. На месте сдавления и в периферии его болевая чувствительность не определяется. В периферических сосудах отсутствует или резко ослабевает пульсация из-за спазма артерий и их сдавления отечными мышцами. При мочеиспускании первые порции мочи имеют грязно-бурую окраску. В моче определяются белок, эритроциты, цилиндры, кристаллы тематика и миоглобин (ядовитый мышечный пигмент).

В тяжелых случаях по мере нарастания отека общее состояние резко ухудшается — усиливаются жажда, вялость, отмечаются заторможенность, иногда возбуждение, тошнота, рвота, усиливается бледность, а затем развиваются синюшность, иктеричность кожных покровов, температура тела повышается до 39 °С, кровь сгущается, в крови лейкоцитоз (12—25 тыс. в 1 мм3), артериальное давление падает, тоны сердца глухие, аритмичные, язык сухой, обложен серым налетом, моча приобретает красную или темно-бурую окраску, в моче появляется белок (6—12%), уменьшается количество выделяемой мочи (олигурия) вплоть до ее прекращения (анурии). При длительных и тяжелых сдавлениях через 1—2 дня может наступить смерть от интоксикации и острой почечной недостаточности. В некоторых случаях после освобождения от сдавления у пострадавших, по данным Р. Я. Герштенкерна, возникает коллапс, ведущий к быстрому летальному исходу. При благоприятном течении на 3—4-й день болезни отмечается временное улучшение (период ложного благополучия, как назвал его В. А. Поляков) и наступает второй период. •

Промежуточный период — период токсемии. Характеризуется острой почечной недостаточностью токсемической природы и при благоприятном течении длится с 3-го до 12-го дня болезни. У пораженных постепенно нарастает наступившая еще в первом периоде олигурия вплоть до анурии, что приводит к азотемии. Нарастание содержания азотистых шлаков в крови (мочевины, мочевой кислоты, аммиака, креатина и др.) вызывает отравление организма (уремию), при котором появляются тошнота, повторная рвота, сонливость или возбуждение, пульс слабый, аритмичный, аппетит отсутствует, развивается отек всего тела, нарастает сердечно-сосудистая недостаточность. В тяжелых случаях и особенно при наличии лучевой болезни в начале второй недели заболевания прогноз становится неблагоприятным, у больных развивается уремическая кома. Смертность при этом достигает 35 %. При благоприятном течении заболевания, а также при своевременном и правильном лечении, даже в тяжелых случаях, к 10—12-му дню болезни функция почек постепенно восстанавливается и наступает третий период.