Столбняк (часть 2)

Во всех случаях ранений, ожогов, отморожений (кроме ожогов и отморожений первой степени) применяется специфическая и неспецифическая профилактика столбняка.

Специфическая профилактика столбняка заключается во введении на этапах медицинской эвакуации противостолбнячной сыворотки (взрослым 3000 ME, детям 1500 ME) — пассивная иммунизация. После введения сыворотки вводят 0,5 мл адсорбированного столбнячного анатоксина — активная иммунизация. Через 5 дней введение анатоксина повторяют. По данным А. А. Вишневского и М. И. Шрайбера, при обширных и загрязненных ранах доза вводимой сыворотки повышается до 5000— 10000 ME. По сведениям М. А. Сластихина, при комбинированных лучевых поражениях дозу противостолбнячной сыворотки увеличивают в 5—7 раз. При появлении аллергической реакции немедленно проводят десенсибилизирующую терапию (внутривенно вводят 10 % раствор кальция хлорида, аминазин, внутримышечно — димедрол).

Если позволяет обстановка, то во избежание аллергической реакции сыворотку вводят дробными дозами. Вначале внутрикожно вводят 0,1 мл сыворотки, разведенной в 100 раз физиологическим раствором натрия хлорида. При небольшой кожной реакции (эритема не должна превышать в диаметре 0,9 см) или ее отсутствии через 30 мин после первого введения подкожно вводят 0,2 мл сыворотки, но уже неразведенной. Если нет реакции, то через 40 мин вводят остальную дозу сыворотки.

Специфическую профилактику проводят перед удалением инородных тел и костных секвестров, так как операция может активизировать дремлющую столбнячную инфекцию. В профилактике столбняка большое значение имеет плановая всеобщая иммунизация населения столбнячным анатоксином. К сожалению, приобретенный таким, образом активный иммунитет постепенно исчезает.

Наиболее эффективна неспецифическая профилактика столбняка. Она сводится к ранней первичной и полноценной хирургической обработке ран, введению антибиотиков — пенициллина, тетрациклина и др. При хирургической обработке механически удаляются не только инородные тела, омертвевшие ткани, но и микробы.

Комплексная специфическая и неспецифическая профилактика предупреждает развитие столбняка, а в случае его возникновения улучшает течение и прогноз заболевания.

Лечение столбняка обычно проводится комплексно. Успех лечения во многом зависит от раннего распознавания заболевания. Основными задачами лечения являются:

1) снижение поступления и нейтрализация выделяемого из раны в организм столбнячного токсина;

2) уменьшение и полное прекращение тонических и клонических судорог;

3) улучшение общего состояния организма, нормализация сердечной деятельности, облегчение легочной вентиляции;

4) профилактика и лечение осложнений — пневмонии, сепсиса и др.

Первая задача решается ревизией и лечением ран. В этих случаях под общим наркозом производят широкое вскрытие, обработку раны, удаляют инородные тела, обеспечивают хороший отток содержимого из раны, накладывают повязки с раствором фурацилина, гипертоническим раствором натрия хлорида. За 2—3 ч до операции больному вводят лечебную дозу противостолбнячной сыворотки сверх проводимой специфической серотерапии. Специфическая серотерапия заключается в том, что в первый день взрослым больным внутримышечно по Безредке вводят 100000—150000 ME противостолбнячной сыворотки, новорожденным— 10000—20000, детям старшего возраста 20 000—80 000 ME. На второй день взрослым вводят сыворотки на 50 000 ME меньше, чем в первый день, в очень тяжелых случаях противостолбнячную сыворотку вводят и на третий день — на 50 000 ME меньше, чем во второй день. Обычно общекурсовая доза должна равняться 200 000—350 000 ME. Перед введением сыворотку подогревают до 36—37 °С. В особо тяжелых случаях наряду с внутримышечным введением противостолбнячную сыворотку вводят и внутривенно в дозе 50 000 ME, но при этом ее предварительно разводят в физиологическом растворе натрия хлорида в 5—10 раз. За 30 мин до введения сыворотки внутримышечно вводят 1—2 мл анатоксина. Вторую и третью инъекции анатоксина вводят через каждые 2—3 дня. При повторном введении противостолбнячной сыворотки детям (на второй и третий день) дозу уменьшают наполовину. Кроме того, больным вводят антибиотики — пенициллин, тетрациклин и др.

Решение второй задачи сводится к помещению больных в отдельные затемненные палаты, чтобы исключить факторы, провоцирующие судороги. Для понижения рефлекторной возбудимости мышц и ослабления судорог применяют наркотики (гексенал, тиопентал-натрий, хлоралгидрат), но чаще внутримышечно 3—4 раза в сутки вводят литическую смесь (2 мл 2,5 % раствора аминазина, 2 мл 2 % раствора димедрола, 1 мл 2 % раствора омнопона, 1 мл 2 % раствора промедола, 0,5 мл 0,005 % раствора скополамина — по прописи А. Н. Беркутова). Перорально используют курареподобные средства (0,025 г кондельфина или 0,04—0,05 г элатина 6 раз в сутки), что удлиняет их действие. Если судороги распространяются на дыхательные мышцы, то применяют релаксанты короткого (3—5 мл 1 % раствора дитилина) или длительного (3—5 мл 2 % раствора диплацина) действия. Эти препараты вводят внутривенно медленно (до 3 мин) 3—4 раза в сутки. Детям дозу уменьшают в зависимости от возраста. После введения препаратов может наступить временная остановка дыхания. Это требует постоянного наблюдения за больными, необходимо также всегда держать в готовности аппараты искусственной вентиляции легких, а при их отсутствии немедленно проводить искусственно вентиляцию легких по Элишу или Сильвестру либо другим способом. Препараты применяют до снятия острых явлений — обычно в течение 12—16 дней.

Решение третьей задачи сводится к улучшению сердечной деятельности больного. Для этого применяют сердечно-сосудистые препараты: подкожно 1 мл 10 % раствора кофеина, 2 мл раствора кордиамина, 2—3 мл 20 % подогретого масляного раствора камфоры. При выраженной тахикардии внутривенно вводят 40—60 мл 40 % раствора глюкозы с 1 мл коргликона 1—2 раза в сутки. Для улучшения дыхания обеспечивают хорошую эвакуацию слизи из трахеи и бронхов путем поворачивания больного, массажа груди, постановки банок, активного дыхания, дачи увлажненного кислорода, подкожного введения 1 мл 1 % раствора лобелина или цититона, по показаниям производят трахеостомию (горлосечение). Чтобы предотвратить обезвоживание организма, в прямую кишку капельно вводят 3—5 л в сутки физиологического раствора натрия хлорида, 5 % раствора глюкозы, коллоидные кровезаменители. Кроме того, больным дают витамины, симптоматические препараты.

Для профилактики осложнения ран применяются антибиотики — пенициллин, стрептомицин, тетрациклин и др. В палате должно быть подготовлено все для оказания больному экстренной помощи.

В лечении больных столбняком важное значение имеет уход за ними. Этим больным создается максимальный покой, их ограждают от всех раздражений. Медперсонал должен следить за мочеотделением. Если отсутствует самостоятельное мочеиспускание, а это бывает часто из-за спазма мышц, то через каждые 10—12 ч мочу выводят мягким катетером и один раз в 2 суток очищают кишечник. В случае тризма больных кормят из поильника с резиновым наконечником или при помощи зонда, введенного через нос в желудок. Им дают жидкую высококалорийную, витаминизированную и легкоусвояемую пищу. Общегигиенический уход должен осуществляться так же, как при септическом состоянии, но без резких движений, которые могут привести к судорогам.

По данным К. М. Лобана и других авторов, летальность при столбняке составляет 40—50 % и зависит от формы заболевания, тяжести течения, своевременности, правильности лечения и т. д. Так, при молниеносной форме столбняка летальность достигает 100 %, при острой — колеблется в пределах 60—80 %, а при хроническом и местном столбняке встречается в единичных случаях. Основные причины смертности — асфиксия, пневмония и сепсис.