Анаэробная инфекция. Анаэробная гангрена (часть 2)

При торпидном течении признаки осложнения проявляются на 5—6-й день после ранения. Симптомы нарастают медленно. Смертельный исход может наступить через 2—3 недели и позже.

При быстро прогрессирующем и торпидном течении спасти раненых может только своевременное радикальное лечение. Несвоевременная диагностика анаэробной гангрены приводит к развитию токсемии, которая уже в короткие сроки приобретает необратимый характер. При этих формах течения клиническая картина зависит от стадии развития гангрены.

В ранней стадии наблюдаются локализованные боли в ране (больные считают, что на рану слишком туго наложена повязка), незначительный ее отек. Грануляции в ране безжизненные, бледные, сухие. На дне раны имеется небольшое грязно-серое отделяемое. Больной несколько возбужден. Температура 37,5—38 °С. Пульс учащен и не соответствует температуре. Наркотики часто не устраняют боли. Раненые проводят ночи без сна (симптом бессонной ночи).

При прогрессировании заболевания усиливается отек, боли возникают выше места раны и носят распирающий характер. Температура 38—39 °С, пульс 120—130 ударов в минуту, мягкий. Снижается артериальное давление, появляются анемия (малокровие), бессонница, беспокойство, желтушность кожных покровов, язык сухой, обложен серым налетом. Рана имеет безжизненный вид. Ее края выворочены наружу. Из глубины раны вытекает кровянисто-грязное и зловонное содержимое. Отек, сдавливая сосуды, ведет к исчезновению периферического пульса в конечности, т. е. к гангрене конечности. В крови лейкоцитоз (20—30 тыс. в 1 мм3), растет анемия.

В стадии анаэробной гангрены конечность холодная на ощупь. Кожа вокруг раны бледная, с ярко выраженным рисунком подкожных вен, синими пятнами и бронзовыми полосами. На коже пузыри с геморрагическим или бурым содержимым. Мышцы раны отечны, серого цвета (вид вареного мяса) и выворочены наружу. Температура 39—40 °С, пульс 140—150 ударов в минуту.

Максимальное артериальное давление 80—90 мм рт. ст., дыхание 30—40 в минуту. Больной заторможен, апатичен, черты лица заострены. У больного усиливается бессонница. При ощупывании больной конечности определяется крепитация, а при надавливании на края раны из ее глубины выделяются пузырьки газа. В этой стадии резко повышается интоксикация организма вследствие отравления его анаэробными токсинами и продуктами распада тканей.

В стадии сепсиса у больного наблюдается тяжелое отравление организма. Отмечаются тошнота, многократная рвота, икота, кожа принимает землистый или желтушный цвет, температура 40 °С и выше, пульс 160 ударов в минуту, прогрессирует анемия (гемоглобин за 3— 4 дня снижается на 15—20 %, количество эритроцитов уменьшается до 1,5—2 млн), СОЭ 60—70 мм/ч. Нередко в состоянии эйфории больные умирают.

Лучшей профилактикой как гнойной, так и анаэробной инфекции является следующий комплекс мероприятий:

1) своевременное и правильное наложение на рану первичной асептической повязки;

2) введение всем раненым на этапах медицинской эвакуации противостолбнячной сыворотки, антибиотиков и по показаниям противогангренозной сыворотки;

3) ранняя первичная хирургическая обработка ран;

4) соблюдение асептики и антисептики при хирургических вмешательствах и лечении ран;

5) изоляция больных с инфекционными заболеваниями от неинфекционных больных;

6) соблюдение личной гигиены и чистоты в палатах;

7) сжигание или дезинфекция отработанного перевязочного материала после перевязок инфицированных ран;

8) в мирное время — борьба с травматизмом на производстве, в сельском хозяйстве и в быту.

Больных с анаэробной гангреной изолируют в отдельные, светлые, хорошо проветриваемые палаты. Лечение проводят комплексно. Лечебные мероприятия можно разделить на 3 группы.

1. Специфическое местное и общее лечение. При этом местно применяют бактериофаг с новокаином (обкалывание раны 0,25 % раствором новокаина в смеси с 100— 200 мл бактериофага) или обкалывание раны раствором новокаина с антибиотиками (оксациллином и др.). Общее специфическое лечение заключается во внутривенном капельном введении в течение 4—5 дней по одной лечебной дозе (смесь 4 антигангренозных сывороток по 50 000 ME каждой) противогангренозной сыворотки. Сыворотку предварительно разводят в теплом физиологическом растворе натрия хлорида из расчета 100 мл сыворотки на 400 мл физиологического раствора. Для предупреждения анафилактического шока сыворотку вводят по Безредке (вначале 0,2 мл, затем через 1—2 ч — остальную, скорость введения — 1 мл в минуту) или под ингаляционным наркозом. В случае возникновения анафилактического шока введение сыворотки прекращают и применяют эфедрин, хлорид кальция, переливание крови одной группы, концентрированного раствора глюкозы и пр. После внутривенного введения противогангренозной сыворотки ее еще вводят внутримышечно, также одну лечебную дозу.

2. Хирургическое лечение. Заключается в ранней, экстренной радикальной операции. При этом делают либо только широкие разрезы, либо широкие разрезы сочетают с иссечением пораженных (омертвевших) тканей, по показаниям производят ампутации (экзартикуляции) конечностей. После операции рану обрабатывают окислителями (3 % раствором пероксида водорода или водным раствором перманганата калия) и в ткани раны вводят 0,25 % раствор новокаина с антибиотиками (оксициллином или пенициллином и др.). Затем на рану накладывают влажную повязку с антисептиками (фурацилиновую или фурагиновую с гипертоническим 10—20 % раствором натрия хлорида и т. д.).

3. Неспецифическая общая и местная терапия. При тяжелой интоксикации организма больным производят переливание крови, белковых и солевых кровезаменителей, раствора глюкозы (до 4—5 л в сутки капельно), дают обильное питье. Всем больным создают покой, назначают высококалорийное, витаминизированное и легкоусвояемое питание, проводят оксигемотерапию, вводят сердечно-сосудистые препараты (кофеин, кордиамин, камфору и др.), антибиотики, обезболивающие, дают снотворные и др.

В лечении больных с анаэробной гангреной важное место имеет уход за ними. Медицинские сестры должны строго выполнять врачебные назначения, следить за мочеотделением и стулом больных, проводить профилактику пролежней. Медперсонал должен вселять веру больным в их выздоровление, соблюдать не только гигиену больных, палат, но и личную гигиену. Перевязки и обработку кожных покровов следует производить инструментами и в резиновых перчатках. Отработанный перевязочный материал сжигают, а инструменты дважды кипятят по часу в 2 % растворе гидрокарбоната натрия или (лучше) автоклавируют. Белье больных подвергают специальной обработке в автоклавах. Работающий в анаэробных изоляторах персонал не должен заходить в общехирургические и другие отделения.

Исходы при анаэробной гангрене очень тяжелые. Так, при поражении головы, груди, живота и таза смертность доходит до 53 %, при поражении нижних конечностей — до 36, верхних — до 27 %.