28.07.2014
«Хирургия»
Автор: И.Я. Гапанович
Попавшие в рану микробы при благоприятных условиях проявляют свою жизнеспособность через 6—12 ч, вызывая тот или иной болезненный процесс. Размножаясь, микробы выделяют в рану токсины, которые разрушают форменные элементы крови (эритроциты, лейкоциты и другие клетки), приводят к некрозу (омертвению) тканей, усиливают воспалительные процессы в ране, а значит, повышается экссудация в ране. Таким образом, в ране образуется воспалительный экссудат, содержащий токсины микробов, разрушенные и неразрушенные форменные элементы крови, омертвевшие ткани, т. е. гной.
Инфицирование ран всегда сопровождается местными и нередко общими симптомами. К местным симптомам относятся: усиление покраснения (гиперемии) вокруг раны как результат реакции сосудов на гнойную инфекцию; увеличение отека (инфильтрации) раны; усиление болей, возникающих вследствие давления отечной ткани на нервные окончания и нервы; местное повышение температуры; значительное нарушение функции болезненного органа. Характерно, что эти симптомы появляются внезапно при относительном благополучии.
Если воспалительный процесс в ране не купируется, то наряду с местными появляются и общие симптомы — повышение температуры, озноб, головная боль, учащение пульса, дыхания, нарушение сна, аппетита, лейкоцитоз в крови (до 10000—15000 в 1 м3), ускорение СОЭ и др. Кроме развития гнойного процесса, раны могут осложняться газовой гангреной, столбняком, бешенством и т. д.
Неосложненные раны требуют только общего лечения, а осложненные — и местного и общего.
При инфицировании раны наложенные ранее швы снимаются. Местное лечение гнойных ран должно проводиться с учетом фазы развития раневого процесса.
В фазе гидратации целесообразно применять влажные отсасывающие повязки (с 10 % раствором хлорида натрия либо 25 % раствором сульфата магния) или повязки с антисептиками (раствором 1 : 5000 фурацилина, антибиотиками, мазью Вишневского и др.). В последние годы в качестве противовоспалительного средства с успехом используют (особенно при наличии в ране омертвевших тканей) протеолитические ферменты — трипсин, химо-трипсин и др. Их применяют внутримышечно и местно в рану. В некоторых случаях для лучшего оттока гноя из раны ее дренируют марлевыми турундами, резиновыми полосками, пластмассовыми трубочками. Через вставленные дренажи рану иногда промывают антисептиками. В первой фазе заживления раны перевязывают часто (ежедневно или через день) в связи с обильным гнойным отделяемым. Повязки снимают в гнойных перевязочных. Снятую повязку дезинфицируют или сжигают.
В фазе дегидратации на рану накладывают различные жировые повязки — с мазью Вишневского, пенициллиновой, фурацилиновой мазями, синтомициновой эмульсией и др. Рану перевязывают через 2—3 дня и реже.
Изучаются возможности лечения ран в управляемой абактериальной среде. Для этого используют общие палаты-изоляторы с ламинарным потоком стерильного воздуха. Общение с камерой осуществляется через специальный шлюз. Обслуживающий персонал в этих изоляторах работает в стерильных белье и обуви.
Кроме того, для лечения ран применяют местные изоляторы: в контролируемой среде, в условиях местной гнотобиологической изоляции (биолиз) и в управляемой абактериальной среде.
При лечении ран в контролируемой среде защитная рана после ампутации конечности без повязки помещается на 10—15 дней в пластиковую камеру-изолятор, в которую подается стерильный воздух. Температура и давление воздуха в ней регулируются. Этот способ предотвращает внутрибольничное инфицирование, способствует уменьшению отека.
Гнотобиологический метод предложен Ю. Ф. Исаковым с соавторами в 1976 г. Он заключается в том, что раненая конечность без предварительной хирургической обработки и без повязки помещается на 10—20 дней в специальную камеру с абактеральной воздушной средой. Камера имеет специальные рукава с перчатками, а также шлюз для подачи инструментов и материала, что позволяет осуществлять манипуляции и операционные вмешательства. Через изолятор продувается стерильный воздух. Микроклимат в камере не регулируется. По Данным Е. С. Белокрысенко, резкое или полное исчезновение патогенных микробов в ране происходит за счет подсушивания раны продуваемым воздухом.
Метод управляемой абактериальной среды разработан в институте хирургии им. А. В. Вишневского в 1976 г. После хирургической обработки раны конечность без повязки помещают в стерильный изолятор на все время лечения. В камеру подается стерильный воздух, регулируются температура, влажность. Камера позволяет производить манипуляции на ране.
В случае обширной раны конечность иммобилизируют. Нередко при местном лечении гнойных ран используют ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапию, лампу-соллюкс и др. Одновременно с этим при гнойных и неосложненных ранах проводят общее лечение. Оно направлено на профилактику инфицирования раны и борьбу с инфекцией, для чего больным вводят антибиотики, дают сульфаниламиды; на повышение защитных сил организма, для этого больным производят переливание крови, кровезамещающих жидкостей, дают витамины, высококалорийное витаминизированное питание, вводят гормоны; на ликвидацию ряда симптомов (болей в ране, головных болей, бессонницы и др.), вызванных раной, с этой целью дают симптоматические препараты (анальгин при головной боли, морфин, промедол при болях в ране и др.).
Там, где консервативная терапия безуспешна и гнойный очаг таит в себе опасность развития общей гнойной инфекции или поражения других органов и тканей (появления лимфангиита, лимфаденита, тромбофлебита и т. д.), показано оперативное лечение, после которого проводят консервативное лечение (местное и общее).
В лечении таких раненых важное значение имеет уход за ними. Цель ухода — предупреждение вторичной инфекции. Все перевязки раненым производят в перевязочных (чистой или гнойной) с соблюдением асептики и антисептики. Персонал при перевязках должен работать в стерильных резиновых перчатках. Снятые с ран повязки подвергают дезинфекции или сжигают. Если после перевязки через некоторое время повязка пропиталась гноем, то ее подбинтовывают или заменяют новой. После перевязки инструмент дезинфицируют, затем кипятят.