Лечение ран на этапах медицинской эвакуации

Лечение ран начинается на первом этапе медицинской эвакуации, т. е. в ОПМ. Объем лечебных мероприятий в ОПМ включает:

1) окончательную остановку кровотечения;

2) профилактику инфицирования ран, для чего всем раненым вводят противостолбнячную сыворотку (взрослым 3000 АЕ, детям 1500 АЕ), анатоксин, антибиотики, а раненым с обширными, загрязненными и размозженными ранами еще и противогангренозную сыворотку (30000 АЕ в 100—150 мл стерильного физиологического раствора с антибиотиками — бициллином);

3) исправление, а нуждающимся наложение повязок, шин;

4) профилактику и лечение шока. При этом больных согревают, вводят обезболивающие препараты (1—2 мл 1 % раствора морфина подкожно, проводят новокаино-вые блокады 0,25 % раствором новокаина), сердечные средства (кофеин, камфору и др.). При шоке проводят комплексную противошоковую терапию;

5) первичную хирургическую обработку ран по жизненным показаниям (при обильном кровотечении, асфиксии и других заболеваниях);

6) госпитализацию и лечение нетранспортабельных больных;

7) подготовку и эвакуацию пораженных и больных в профилированные больницы, которые развертываются в сельской местности. Здесь пораженным и больным проводят лечение в полном объеме.

Как в ОПМ (по жизненным показаниям), так и в профилированных больницах проводится первичная и вторичная хирургическая обработка ран.

Первичная хирургическая обработка ран — это оперативное вмешательство, основная цель которого предупредить развитие раневой инфекции и острое нагноение ран. Первичная хирургическая обработка ран по срочности выполнения подразделяется на раннюю, отсроченную и позднюю.

Ранняя первичная хирургическая обработка ран должна проводиться в первые 6—12 ч после ранения или в течение 24 ч, если раненому вводились антибиотики.

Отсроченная первичная хирургическая обработка ран проводится на вторые сутки в пределах 24—36 ч с момента получения раны, что может быть связано с обстановкой военного времени или тяжелым состоянием пострадавшего (острое малокровие, шок и т.д.). Таким раненым обязательно вводят антибиотики.

Поздняя первичная хирургическая обработка ран проводится через 48 ч. Больным в этом периоде также вводят антибиотики.

Вторичная хирургическая обработка ран — это оперативное вмешательство, направленное на ликвидацию раневой инфекции и острого нагноения раны. Она всегда проводится на гнойных ранах. Вторичная хирургическая обработка раны может быть произведена при определенных условиях (вскрытие абсцесса и т.д.) и как первичная операция. При вторичной хирургической обра­ботке не накладываются первичные швы. Первичными называют швы, которые накладывают сразу после первичной хирургической обработки раны.

Для наложения первичных швов рана должна отвечать следующим требованиям:

1) в ране не должно быть видимых воспалительных явлений;

2) в ране не должно быть мертвых тканей и инородных тел;

3) должно быть достаточное кровоснабжение краев раны после наложения швов;

4) края раны должны быть относительно ровными.

Если рана не отвечает хоть одному из этих требований, то после первичной хирургической обработки на рану накладывают асептическую повязку и больного направляют в послеоперационную палату. Наложение швов при этом переносится на второй этап. Через несколько дней рану осматривают и, если она удовлетворяет всем требованиям для наложения швов, на нее накладывают швы, которые называют вторичными.

На войне в абсолютном большинстве случаев после первичной хирургической обработки швы на рану не накладывают, а переносят их наложение на второй этап операции. Это связано с отсутствием достаточных методов топической диагностики раны, что не позволяет рано распознать и удалить из нее очаги омертвевших тканей.

Внутри всей группы вторичных швов различают:

1) первично-отсроченные. При этом швы накладывают спустя 2—3—4 дня после первичной хирургической обработки раны, т. е. до образования грануляционной ткани в ране. На войне иногда до наложения вторичных швов после первичной хирургической обработки обширной раны на рану накладывают провизорные швы (редкие швы, сближающие края раны);

2) ранние. По рекомендации В. И. Стручкова, их накладывают на гранулирующую рану до рубцового превращения грануляций через 7—20 дней после ранения и первичной хирургической обработки раны;

3) поздние. Накладывают на рубцующуюся грануляционную ткань в сроки от 20 дней и позже после ранения и первичной хирургической обработки раны.

Всякое ранение сопровождается гибелью клеток поврежденных тканей, повреждением кровеносных сосудов и кровоизлиянием в рану. Заживление ран, не осложненных инфекцией, начинается с рассасывания омертвевших клеток и сгустков крови лейкоцитами. Затем из стенок раны разрастаются вновь образующиеся капилляры, в ране накапливаются фибробласты, из них в дальнейшем развивается соединительная ткань, которая впоследствии уплотняется, превращаясь в рубец. Со стороны кожи соединительная ткань покрывается эпидермисом.

Процессы заживления ран зависят от общих и местных условий. Из общих условий на заживление раны влияют возраст больного (у молодых раны заживают быстрее, чем у пожилых людей и стариков), многие болезни (лучевая, раны, зараженные ОВ, авитаминоз, малокровие, туберкулез, диабет и др.).

Неосложненные и осложненные раны заживают первичным заживлением (первичным натяжением) и вторичным заживлением (вторичным натяжением).

Для первичного заживления необходимо приблизить друг к другу стенки раны швами. Благодаря этому стенки раны склеиваются (первичная склейка) в результате образования между ними фибринной пленки. При этом с поверхностей раны идут встречные процессы новообразования сосудов (капилляров), которые врастают в фибринную пленку и соединяются между собой. Наряду с этим в ране размножаются соединительнотканные клетки (фибробласты), они претерпевают ряд преобразований и превращаются в волокнистую соединительную ткань — рубец. В кожной части раны с обеих сторон разрастается эпителий, покрывающий поверхность рубца.

Если стенки раны не сближаются друг с другом швами вследствие обширности раны, инфицирования и других причин, то с боковых поверхностей раны также идет процесс новообразования капилляров в зияющую раневую полость. Но в связи с отсутствием фибринной пленки, склеивающей стенки раны, и встречных капилляров капилляры завертываются клубочками и, окружаясь элементами юной соединительной ткани, принимают форму зернышек— гранулем. Отсюда ткань, образующуюся в этих ранах, назвали грануляционной. Таким образом, полость раны заполняется грануляционной тканью, которая покрывается эпителием,— вторичное заживление.

Иногда говорят, что заживление ран происходит под струпом. Это не является отдельной формой заживления раны, поскольку процессы заживления протекают по типу первичного или вторичного натяжения. Заживление под струпом, как правило, наблюдается при ссадинах, царапинах и других мелких кожных повреждениях. В таких случаях рана покрывается твердой . (плотной) коркой, представляющей собой свернувшуюся кровь, лимфу и раневой экссудат. Эта корка (струп) защищает рану от внешних воздействий и главное — от инфицирования.

Течение неосложненного раневого процесса характеризуется следующими фазами:

1. Фаза первичного очищения. В этой фазе вскоре после ранения развивается отек, в рану мигрируют лейкоциты, которые очищают ее от сгустков крови, омертвевших клеток.

2. Фаза воспаления. Появляется покраснение кожи, слизистых оболочек вокруг раны, образуется лейкоцитарный вал, продолжается процесс очищения раны.

3. Фаза регенерации. Стихает воспалительный процесс и происходит первичное заживление раны, а если на рану не накладывались швы — вторичное заживление.

При заживлении гнойных ран различают фазы гидратации и дегидратации.

Фазу гидратации, или период воспалительного набухания, Н. И. Пирогов называл травматическим отеком. Эта фаза характеризуется разрушением токсинами микробов форменных элементов крови, некрозом тканей и острым воспалительным процессом в ране — развитием воспалительного отека, расширением кровеносных сосудов и покраснением (гиперемией) кожи, отечностью вследствие набухания и инфильтрации тканей лейкоцитами, усилением болей, повышением температуры. Дегенеративные и воспалительные процессы в ране в среднем продолжаются 8—10 дней. Затем воспалительный процесс идет на убыль, рана очищается от омертвевших тканей, уменьшается количество раневого отделяемого.

В фазе дегидратации затихает воспалительная реакция — уменьшаются отек, гиперемия, рассасываются омертвевшие ткани, разрушенные форменные элементы, ослабевает вирулентность микробов в ране. Усиливается рост грануляционной ткани в ране, и рана заживает вторичным натяжением с образованием рубца.