28.07.2014
«Хирургия»
Автор: И.Я. Гапанович
При ингаляционном и неингаляционном наркозе возможны осложнения во время его проведения и в посленаркозном периоде.
Осложнения во время проведения наркоза возникают вследствие неправильной преднаркозной подготовки, неправильной техники проведения наркоза, неисправности аппарата, тяжелого состояния больного. Наиболее частое осложнение — асфиксия, реже наблюдаются остановка дыхания и остановка сердца.
Выдвижение нижней челюсти при западении языка в момент проведения наркозаАсфиксия может развиться при закупорке дыхательных путей рвотными массами, комком слизи, сгустком крови или оставленными в ротовой полости тампоном, зубными протезами, а также в результате западения языка. Эту асфиксию называют механической. Чтобы ее ликвидировать, необходимо срочно устранить препятствие, нарушающее проходимость дыхательных путей,— удалить рвотные массы, тампон, отсосать слизь и т. д. Иногда для восстановления дыхания прибегают к трахеостомии. При западении языка в целях восстановления дыхания вставляют воздуховод или выдвигают нижнюю челюсть вперед и удерживают ее в течение всей операции. Для выдвижения и удержания нижней челюсти средние пальцы рук кладут на угол нижней челюсти, а большие — на лоб. Упираясь большими пальцами 0 лоб, средними пальцами выдвигают нижнюю челюсть вперед так, чтобы зубы этой челюсти стали впереди зубов верхней челюсти (рис. 11).
Асфиксия может развиться при спазме трахеи (ларингоспазме, реже бронхоспазме) вследствие большой дозы наркотического вещества в начале наркоза. В таком случае надо прекратить подачу наркотика и дать больному подышать воздухом или кислородом. После прекращения асфиксии наркотическое вещество дается вначале малыми дозами. Если спазм затянулся, больному внутривенно вводят 0,5—1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата или мышечные релаксанты. До снятия спазма трахеи кислород вводят через иглу после прокола трахеи.
Причиной возникновения асфиксии может быть паралич дыхательного центра (асфиксия центрального происхождения) в результате передозировки наркотического вещества (эфира и др.) или особой чувствительности к нему больного.
Искусственная вентиляция легких способом СильвестраПри асфиксии наблюдаются следующие симптомы: посинение кожи лица (цианоз), расширение зрачков с потерей реакции на свет, потемнение истекаемой из раны крови, отсутствие дыхания, учащение, а затем урежение пульса, падение артериального давления. При асфиксии центрального происхождения необходимо прекратить введение наркотического вещества, произвести искусственную вентиляцию легких, внутривенно ввести средства, возбуждающие дыхательный центр (0,3—1 мл 1 % раствора лобелина или цититона), подкожно ввести сердечно-сосудистые средства (кофеин, кордиамин, камфору и др.), дать увлажненный кислород.
Наиболее распространенные методы искусственной вентиляции легких:
1. Способ Сильвестра. Стоя у изголовья лежащего на спине больного, берут его за предплечья и руки отводят вверх и кзади до стола (при оказании первой медицинской помощи в очаге — до земли). При этом грудная клетка растягивается, что обеспечивает пассивный вдох. Через 3 с руки поднимают и, опустив их на грудную клетку, сдавливают ее, вследствие чего происходит активный выдох (рис. 12). В минуту делают 14—16 таких движений.
Искусственная вентиляция легких2. Способ Элиша — «изо рта в рот», «изо рта в нос». При этом воздух вдувают через рот или нос в легкие больного, что обеспечивает активный вдох, а после прекращения вдувания благодаря эластичности ребер происходит пассивный выдох (рис. 13, а). Из всех рассмотренных методов этот наиболее эффективен.
3. Способ Шюллера. Стоя у изголовья лежащего на спине больного, пальцы рук (кроме большого) подводят под подреберья со стороны живота, несколько поднимая их вверх и в стороны. При этом грудь расширяется и происходит пассивный вдох. Затем грудь сдавливают, что обеспечивает активный выдох (рис. 13,6).
4. Способ Лаборта, Заключается в раздражении дыхательного центра путем ритмичного потягивания языка 12—14 раз в минуту.
5. Способ Шефера. Стоя сзади лежащего на животе больного, кисти рук кладут на нижнюю часть грудной клетки и энергично ее сдавливают, что обеспечивает активный выдох. После прекращения сдавления грудная клетка благодаря эластичности ребер расширяется и происходит пассивный вдох (рис. 13, в).
Искусственную вентиляцию легких производят специальным дыхательным мешком или мешком наркозного аппарата. При этом также обеспечивается активный вдох и пассивный выдох.
Для облегчения искусственной вентиляции легких применяют аппараты, обеспечивающие активный вдох и пассивный выдох, и аппараты, обеспечивающие активные вдох и выдох.
К аппаратам первой группы относится дыхательный автомат ДП-4 в виде приставки к наркозному аппарату АН-1. Давление в мешке (от 7 до 33 мм рт. ст.) регулируется автоматически. В эту группу входят также универсальный наркозный аппарат «Полинаркон», переносный аппарат «Наркон» и др.
К аппаратам второй группы принадлежат ДП-1, ДП-8. В этих аппаратах вдох и выдох происходят автоматически по достижении определенного давления в легких (вдох при +13, выдох при —5—6 мм рт. ст.). При этом давление контролируется мановакуумметром. Более совершенными дыхательными аппаратами являются АНД-2, РО-5 и др.
Асфиксия может возникнуть при шоке, инфаркте миокарда, кровотечении во время операции и т. д.
Осложнениями со стороны кровообращения могут быть:
1) учащение пульса (тахикардия) после введения больших доз атропина, при глубоком эфирном наркозе, анемии вследствие кровопотери в ходе операции, при недостаточном обезболивании. Тахикардия приводит к кислородному голоданию (гипоксии) организма, к избытку углекислого газа в крови, тканях (гиперкапнии). В случае появления тахикардии необходимо нормализовать легочной газообмен (дачей увлажненного кислорода, вспомогательной вентиляцией легких, сменой в аппарате поглотителей углекислого газа), возместить кровопотерю (после введения 200 мл крови внутривенно вводят 5 мл глюконата кальция), ввести сердечно-сосудистые средства (0,06 % раствор коргликона с 40 % раствором глюкозы, а при частоте пульса 130—140 ударов в минуту показано введение 0,05 % раствора строфантина с 40 % раствором глюкозы внутривенно медленно) ;
2) урежение пульса (брадикардия) при очень тяжелом кислородном голодании, передозировке фторотана, циклопропана. При этом необходимо нормализовать газообмен, уменьшить концентрацию фторотана или циклопропана, провести новокаиновую блокаду блуждающего нерва;
3) аритмии вследствие избытка в легких и крови углекислого газа. В этом случае больным внутривенно вводят 2 мл 10 % раствора новокаинамида в течение минуты или 1 мл 0,1 % раствора индерала и через 2 мин повторяют введение до появления эффекта.
Артериальное давление может:
1) повышаться чаще всего при кислородном голодании и реже в стадии возбуждения при эфирном наркозе, наркозе закисью азота. При появлении повышенного артериального давления (гипертензии) необходимо нормализовать газообмен, а если гипертензия возникла при наркозе закисью азота, то надо углубить его фторотаном или эфиром. Если артериальное давление поднимается до 200 мм рт. ст. и выше и не снижается, то производят кровопускание 200—400 мл;
2) снижаться при кровотечении во время операции, передозировке наркотического вещества. В этих случаях следует пополнить кровь. Если гипотензия вызвана глубоким наркозом, то нужно прекратить дачу наркотического вещества, чтобы больной дышал чистым кислородом.
Главная причина возникновения операционного шока— слишком поверхностный наркоз во время операции. Симптомы операционного шока — падение артериального давления, бледность кожных покровов, липкий холодный пот, учащение пульса. При появлении шока необходимо углубить наркоз, увеличить содержание кислорода во вдыхаемой смеси, придать больному положение Тренделенбурга, ускорить переливание крови, кровезамещающих и противошоковых растворов.
Остановка сердца (синкопе) — это самое тяжелое осложнение, которое возникает вследствие передозировки наркотических веществ, при большой кровопотере во время операции, при гипоксии и гиперкапнии, прямом или косвенном раздражении блуждающего нерва, наличии у больного дистрофических процессов в миокарде и т. д. Симптомы синкопе — на артериях отсутствует пульс, тоны сердца не прослушиваются, появляется резкая бледность кожных покровов, зрачки расширяются и не реагируют на свет, мышцы расслабляются, рана не кровоточит, останавливается дыхание.
При остановке сердца надо прекратить дачу наркотического вещества, произвести непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких, придать больному положение Тренделенбурга, при кровопотере показано внутриартериальное нагнетание крови, внутривенное введение средств, возбуждающих сердечную деятельность (строфантин, стрихнин, кордиамин и др. ). Если непрямой массаж неэффективен, то через 2 мин необходимо переходить к прямому массажу сердца. Если сердечная деятельность не восстанавливается, то вначале производят внутрисердечную инъекцию 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, затем вводят 10 мл 10 % раствора хлорида кальция и 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида. Если отсутствие сердечных сокращений сменилось фибрилляцией, то при этом используют дефибриллятор (вначале устанавливают напряжение 2000 В. Если это не дает эффекта, то напряжение увеличивают до 3000—5000 В). После восстановления сердечной деятельности и дыхания за больным устанавливается индивидуальный медицинский пост в течение суток.
Осложнения со стороны центральной нервной системы проявляются судорогами, причина которых неясна. Симптомы этих осложнений — подергивание мышц кисти, лица, затем всего тела. Пострадавшим необходимо нормализовать газообмен, внутривенно ввести тио-пентал-натрий, ГОМК, седуксен. Иногда возникают параличи или парезы верхних конечностей вследствие неправильного укладывания рук больного. При внутривенном наркозе указанные осложнения возникают в 1 % случаев.
В посленаркозном периоде наблюдаются:
1) осложнения со стороны органов дыхания. При этом у больных развиваются пневмонии, бронхиты, ателектаз (спазм) альвеол легких. Для предотвращения осложнений больным придают полусидячее положение, назначают раннюю дыхательную гимнастику, активные движения в постели, дают отхаркивающие средства. В целях профилактики инфицирования назначают антибиотики, сульфаниламиды и симптоматические препараты;
2) осложнения со стороны сердца. В результате токсического действия наркотиков, особенно эфира и циклопропана, на нервные приборы сердца, мышцы сердца у больных может развиться острая сердечная недостаточность, которая иногда приводит к смерти. Для предотвращения этого осложнения больным вводят сердечные средства (коргликон, кордиамин, камфору и др.), проводят дезинтоксикационную терапию (переливание крови, кровезамещающих растворов и других препаратов);
3) осложнения со стороны печени. Возникают, если наркоз (особенно эфиром) проводится при заболевании печени. У больных развивается жировое перерождение печени или желтая атрофия печени;
4) осложнения со стороны почек. При этом у больных уменьшается выделение мочи (олигурия), в моче появляется белок (альбуминурия). Если почки до наркоза были здоровы, то эти изменения в моче вскоре ликвидируются.
В посленаркозном периоде наблюдаются и другие осложнения — нарушение обмена веществ и т. д.