Открытые повреждения грудной клетки и органов грудной полости

По сведениям С. С. Гирголава, в годы Великой Отечественной войны ранения груди составляли 7—12 % всех ранений.

Открытые повреждения груди могут быть огнестрельные и неогнестрельные, проникающие и не проникающие в грудную полость.

При непроникающих ранениях груди наблюдаются ранения мягких тканей груди, мягких тканей и костей груди. При этих ранениях целость пристеночной плевры не нарушается. Ранения мягких тканей груди характеризуются болью в области раны, зиянием раны, кровотечением из нее, припухлостью. В случае ранения мягких тканей и костей груди у раненых наряду с симптомами раны отмечаются симптомы перелома костей груди. Эти симптомы такие же, как при закрытых переломах костей груди. При непроникающих ранениях груди (чаще огнестрельных) иногда бывает ушиб плевры, легкого и реже разрыв легочной ткани вследствие воздействия динамической силы. Эти повреждения сопровождаются такими же симптомами, как и закрытые повреждения органов грудной полости. По данным А. А. Бочарова, в годы Великой Отечественной войны непроникающие ранения груди составляли 57 % всех ранений груди.

Проникающие ранения груди могут быть с повреждением и без повреждения органов груди, с повреждением и без повреждения костей груди. По характеру раневого канала они делятся на касательные, сквозные и слепые. При проникающих ранениях груди всегда нарушается целость пристеночной плевры, что ведет к сообщению плевральной полости с внешней средой. При этих ранениях чаще повреждаются легкие, реже сердце и пищевод. Для проникающих ранений с повреждением и без повреждения органов грудной клетки характерны такие грозные осложнения, как пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс и подкожная эмфизема.

Пневмоторакс — это скопление воздуха в плевральной полости. В зависимости от объема газового пузыря в плевральной полости пневмоторакс бывает частичным или полным (тотальным). Пневмоторакс может быть наружным, когда воздух входит в плевральную полость через рану грудной стенки, и внутренним, при котором воздух в плевральную полость попадает через поврежденный бронх раненого легкого. В связи с пониженным давлением в плевральной полости (от 0 до 20 мм вод. ст.) атмосферлый воздух, проникший в нее, частично или полностью сдавливает легкие, вследствие чего наступает расстройство дыхания и кровообращения.

Различают открытый клапанный раневой пневмоторакс и закрытый.

Открытый и клапанный пневмотораксОткрытый пневмоторакс — это такое скопление воздуха в плевральной полости, которое сообщается через рану грудной стенки или через бронх с атмосферным воздухом (рис. 66, а, б). При открытом пневмотораксе наблюдается так называемое парадоксальное дыхание. Оно заключается в том, что, как отмечает Ю. Г. Шапошников, при вдохе часть воздуха из поджатого легкого попадает в здоровое, а при выдохе — из здорового легкого в воздушные пути легкого на стороне пневмоторакса.

Эти маятникообразные колебания сопровождаются периодическими смещениями органов средостения. Таким образом, при парадоксальном дыхании дыхательная функция легкого с неповрежденной стороны выключается и резко снижается в результате уменьшения его вентиг ляции.

При закрытом пневмотораксе воздух, вошедший через рану (бронх) в плевральную полость, в дальнейшем не сообщается с внешней средой, так как раневое отверстие закрыто смещенными тканями или сгустком крови.

Закрытый пневмоторакс встречается в 25 % всех случаев пневмоторакса.

Клапанный пневмоторакс обычно развивается при относительно небольших ранениях грудной клетки, лоскутных разрывах легкого. При этом во время вдоха воздух через рану и поврежденный бронх проникает в плевральную полость, а во время выдоха не выходит из плевральной полости, поскольку отверстие перекрыто мягкими тканями груди или лоскутом легкого (рис. 66, в, г). При клапанном пневмотораксе объем воздуха в плевральной полости с каждым вдохом увеличивается, что может привести к удушению. Этот вид пневмоторакса наиболее тяжелый.

Выделяют травматический, операционный, спонтанный и искусственный пневмоторакс.

Травматический пневмоторакс возникает при проникающих огнестрельных и неогнестрельных ранениях груди.

Операционный пневмоторакс неизбежен при операциях на органах грудной полости. Он может быть односторонним (при резекции легкого, операции на сердце, пищеводе) и двусторонним (при операции на обоих легких, сердце).

Спонтанный пневмоторакс характеризуется самопроизвольным накоплением воздуха в плевральной полости, не связанным с механическим повреждением грудной стенки или легочной ткани. Он развивается при хронических неспецифических заболеваниях легких (хроническом бронхите, эмфиземе и др.) и туберкулезе легких.

Искусственный пневмоторакс создается введением воздуха в плевральную полость для лечения больных с деструктивными формами туберкулеза легких.

Клинические признаки пневмоторакса зависят от того, односторонний он или двусторонний, от его вида, быстроты поступления и объема скопившегося в плевральной полости воздуха, степени смещения средостения в противоположную сторону.

При повреждениях груди с наличием пневмоторакса у пострадавших, кроме симптомов, характерных для раны и перелома костей груди, появляются боли в груди, усиливающиеся при дыхании, кашле; мучительный кашель с выделением кровянистой мокроты или пенистой крови (при ранении легочной ткани); высокий тимпанический перкуторный звук на стороне повреждения; мышцы живота напрягаются в результате раздражения межреберных нервов; сердечная тупость смещается в здоровую сторону вследствие давления проникшего воздуха в плевральную полость, где давление намного ниже атмосферного. Дыхательные шумы не прослушиваются или резко ослаблены, голосовое дрожание на стороне поражения отсутствует. У пострадавших наблюдаются одышка, которая зависит от вида пневмоторакса, цианоз, пульс частый слабого наполнения, артериальное давление падает. При открытом пневмотораксе во время дыхания воздух входит и выходит через рану с присасывающим шумом. У раненых выражены одышка, цианоз лица, беспокойство. Подкожные вены шеи расширены.

При клапанном пневмотораксе наряду с указанными симптомами нарастает смещение сердца и средостения в здоровую сторону, резко увеличивается одышка, отмечается расстройство кровообращения. Грудь принимает бочкообразную форму, межреберные промежутки сглаживаются. Если пострадавшим не будет оказана своевременная медицинская помощь, то они погибнут от удушения.

Гемоторакс — это скопление крови в плевральной полости. Возникает при ранении сосудов грудной стенки, сосудов легкого. По данным А. А. Бочарова, он встречается в 37,9 % случаев ранений груди. В зависимости от объема крови, излившейся в плевральную полость, различают малый, средний и большой гемоторакс. При малом гемотораксе уровень крови в плевральной полости находится ниже середины лопатки (200 мл), при среднем — на середине лопатки, при большом — выше середины лопатки или заполняет всю плевральную полость.

Клинические признаки гемоторакса зависят от объема крови, излившейся в плевральную полость. При малом гемотораксе у пострадавших появляются боли в груди, умеренная одышка, температура тела повышается до 38 °С. При среднем гемотораксе также характерны боли в груди и более выражена одышка. Больных беспокоит кашель, температура тела увеличивается до 39—39,5 °С. Со стороны гемоторакса грудь отстает в акте дыхания. У пораженных развиваются симптомы острого малокровия (бледность кожных покровов, синюшность лица, пульс частый слабого наполнения, падение артериального давления и др.). В случае малейшей нагрузки состояние пострадавшего резко ухудшается. При большом (тотальном) гемотораксе наблюдаются такие же симптомы, как и при среднем гемотораксе, но они более выражены. При всех формах гемоторакса со стороны поражения определяется тупость, дыхательный шум и голосовое дрожание отсутствуют, отмечаются сглаживание межреберных промежутков, сердечные расстройства.

Гемопневмоторакс — это скопление крови и воздуха в плевральной полости. В плевральную полость может изливаться до 1,5—2 л крови. Гемопневмоторакс бывает одно- и двусторонним.

Подкожная эмфизема развивается при попадании воздуха в подкожную клетчатку вследствие ранения легкого, проникающих ранений грудной клетки и особенно при образовании клапанного пневмоторакса. Подкожная эмфизема встречается в среднем в 25 % случаев ранений груди.

При ранении трахеи, крупных бронхов грозным осложнением является эмфизема средостения, когда воздух всасывается в средостение, сдавливает крупные вены и затрудняет поступление крови к сердцу. Если оперативное вмешательство проведено несвоевременно, то пострадавшие умирают.

Клинические признаки подкожной эмфиземы заключаются в следующем. У места проникновения воздуха в подкожную клетчатку и по ходу его распространения отмечается одутловатость. Быстрое распространение воздуха в подкожной клетчатке (на шею, лицо, грудь и т. д.) свидетельствует о наличии у пострадавшего клапанного пневмоторакса. При ощупывании под пальцами слышится характерный хруст, напоминающий хруст снега. Сама по себе, даже обширная, эмфизема не сопровождается значительными расстройствами дыхания и кровообращения. Если при эмфиземе появляются выраженные дыхательные и сердечные расстройства, то они вызываются либо пневмотораксом, либо гемопневмотораксом.

При ранениях груди и особенно при проникающих ранениях часто наблюдается плевропульмональный шок. При нем имеется не только транспортная гипоксемия (пониженное содержание кислорода в крови), связанная с уменьшением объема циркулирующей крови, но и вентиляционная. Дыхательная и сердечная недостаточность, а также наличие шока нередко приводят к смерти пострадавших.

Ранения сердца могут быть проникающие и не проникающие в его полость. Проникающие ранения чаще всего сопровождаются смертельным кровотечением. Непроникающие ранения сердца протекают относительно легче. При узком раневом канале (ранении мелкими осколками) возникает внутреннее кровотечение, которое приводит к скоплению крови в перикарде или плевральной полости. Скопление крови в перикарде (околосердечной сумке) вызывает тампонаду (сдавление) сердца и гибель раненого. У большинства раненых наблюдается потеря сознания, а те, кто находится в сознании, испытывают боль в области сердца, отдающую в левое плечо, страх смерти. Дыхание у них резко затруднено, кожные покровы бледные, лицо синюшное, пульс частый, слабый, аритмичный, тоны сердца едва прослушиваются, подкожные шейные вены расширены. Сердечная тупость увеличивается в результате скопления крови в сердечной сумке.