Повреждения шеи (часть 2)

Наряду с открытыми и закрытыми повреждениями дыхательных путей и пищевода в дыхательные пути и пищевод иногда попадают инородные тела. Это наблюдается при пулевых и осколочных ранениях, засыпании пострадавших землей, утоплении, во время приема пищи (куски мяса, мясные и рыбьи кости, попадая в дыхательные пути, застревают в пищеводе) и игры детей с различными предметами, которые они держат во рту (монеты, пуговицы, бусинки и т. д.). Реже в дыхательные пути попадают предметы, которые по роду профессии держат в зубах (портной — иглу, плотник — гвозди и т. д.).

Острые инородные тела (рыбьи кости, иглы и т. п.) чаще попадают в глотку и вкалываются в миндалины. В таких случаях пострадавшие ощущают небольшую боль и инородное тело в глотке, першение, у них появляется приступообразный кашель вплоть до рвоты. При осмотре в зеве видно застрявшее инородное тело, которое можно легко извлечь оттуда пинцетом.

Если инородное тело попало в гортань или трахею, то у пострадавших возникают приступ удушливого кашля, одышка. Иногда инородные тела откашливаются, но чаще их удаляют при помощи бронхоскопа. Если инородные тела полностью закупоривают гортань или трахею, то у пострадавших наступает асфиксия (удушье). При этом необходимо произвести экстренную трахеостомию.

При попадании инородного тела в пищевод пострадавшие ощущают чувство давления в нем, умеренную боль, которая усиливается во время глотания. У них отмечаются расстройство глотания, позывы на рвоту, одышка, вызванная сдавлением трахеи инородным телом и образовавшимся отеком в области инородного тела. Острые инородные тела, застрявшие в пищеводе, нередко прокалывают его стенку и даже трахею, что приводит не только к воспалению пищевода, трахеи, но и к образованию трахеопищеводного свища, развитию медиастинита.

Первая медицинская помощь включает:

1) при ранении шеи — наложение первичной асептической повязки на рану без сдавливания дыхательных путей;

2) при ранении сосудов шеи, ушибах — наложение давящей повязки на шею. При этом, чтобы не сдавить гортань, трахею, неповрежденные сосуды с противоположной стороны, на здоровую боковую сторону шеи с захватом плеча и головы накладывают лестничную шину (шину Крамера), а затем давящую повязку. Кроме того, при ранении сосудов шеи рану можно тампонировать стерильной салфеткой, не сдавливая дыхательных путей;

3) при ранении трахеи и наличии удушья — вставление в трахею резиновой трубки, через которую пострадавши дышит (импровизированная трахеостомия). Чтобы трубка удерживалась в трахее, ее прибинтовывают к шее;

4) для профилактики асфиксии рвотными массами, сгустками крови — укладывание пораженных на носилки вниз лицом, под плечи и голову подкладывают валик. Если асфиксия вызывается западением языка, то его фиксируют безопасной булавкой;

5) обезболивание путем подкожного введения шприц-тюбиком 1 мл 1 % раствора морфина;

6) вынос или вывоз пораженных из очага поражения в ОПМ или ближайшую больницу.

Первая врачебная помощь оказывается в ОПМ. Она предусматривает:

1) исправление или наложение нуждающимся первичных асептических, давящих повязок или при закрытых повреждениях шеи — иммобилизирующей ватно-марлевой повязки;

2) введение всем раненым противостолбнячной сыворотки (взрослым 3000 АЕ, детям 1500 АЕ), анатоксина, антибиотиков;

3) удаление инородных тел из дыхательных путей и пищевода;

4) проведение профилактики и лечения шока;

5) госпитализацию и лечение нетранспортабельных пораженных;

6) подготовку и эвакуацию пораженных в профилированные больницы;

7) выполнение операций по жизненным показаниям — при обильных кровотечениях, вследствие ранения сосудов, при асфиксии.

В случае асфиксии в ОПМ могут производить интубацию и трахеостомию.

Интубацию делают тогда, когда асфиксия вызвана травмой глотки или гортани. При этом роторасширителем раскрывают рот и через рот в гортань ларингоскопом вводят соответствующих размеров интубационную трубку, которая удерживается в голосовой щели вздутием манжетки. Трубку в гортани оставляют на 1—4 суток, а затем удаляют во избежание пролежней.

Трахеостомию (горлосечение) производят, если асфиксия наступила вследствие повреждения гортани, трахеи и при других заболеваниях. Для этого необходимы тупые крючки, острые однозубые крючки, трахеотомический расширитель раны, кровоостанавливающие зажимы, остроконечный скальпель, канюля Люэра, иглодержатель с иглами, шелковые и кетгутовые лигатуры, 0,25 % раствор новокаина, перевязочный материал, операционное белье, 96 % этиловый спирт и 5—10 % спиртовой раствор иода. Делают верхнюю и нижнюю трахеостомию.

При верхней трахеостомии производят разрез кожи ниже перстневидного хряща до грудины. После обнажения перешейка щитовидной железы его тупым крючком отодвигают вниз и выше перешейка обнажают хрящевые кольца трахеи, которые (2-е и 3-е) пересекают скальпелем. Затем трахеотомическим расширителем расширяют рану в трахее и в просвет трахеи вводят канюлю Люэра, которую марлевой тесемкой, обведенной вокруг шеи, фиксируют для того, чтобы трубка не выпала из трахеи. В заключение на рану накладывают асептическую повязку.

При нижней трахеостомии делают такой же разрез кожи, как и при верхней трахеостомии. После обнажения перешейка щитовидной железы его тупым крючком отодвигают вверх. Обнаженные хрящевые кольца трахеи (2-е и 3-е) пересекают скальпелем. Дальнейший ход операции такой же, как и при верхней трахеостомии.

Специализированная медицинская помощь оказывается на втором этапе медицинской эвакуации в профилированных больницах. В них всем раненым, которые не были оперированы в ОПМ, делают операции и проводят лечение до конечного исхода. Как и в ОПМ, оно направлено на профилактику и лечение послеоперационного шока, интоксикации (отравления) организма, на профи­лактику и борьбу с инфицированием раны, повышение защитных сил организма, нормализацию сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности и т. д.

Наряду с этим важное значение имеет уход за такими пораженными. У больных с трахеотомической трубкой повязку, наложенную на рану, покрывают клеенкой для предотвращения загрязнения ее и раны выделяемой слизью из канюли. Клеенку несколько раз в день обрабатывают антисептиками (раствором сулемы 1 : 1000, 2 % раствором хлорамина и др.). Медицинский персонал следит, чтобы у этих больных не наступила асфиксия от закупорки внутренней канюли слизью, мокротой. Если у больных появляется затрудненное дыхание в результате скопления слизи во внутренней трубке, последнюю вынимают из канюли. Затем из трахеи катетером отсасывают слизь и мокроту, в канюлю вставляют другую стерильную внутреннюю трубку, а извлеченную трубку промывают и кипятят. После исчезновения стеноза трахеи канюлю Люэра извлекают и рана заживает самостоятельно.

При повреждении глотки и пищевода больным до введения тонкого желудочного зонда пищу и воду не дают. Им капельно внутривенно вводят белковые растворы, 5 % раствор глюкозы, физиологический раствор натрия хлорида до 3—4 л в сутки. После введения тонкого желудочного зонда в желудок больных кормят протертой жидкой высококалорийной и витаминизированной пищей малыми дозами (200—300 мл) 6—7 раз в сутки. Большие дозы вызывают рефлекторную рвоту и боли в животе. При повреждениях гортани, трахеи, щитовидной железы пострадавших кормят жидкой протертой пищей.