Закрытые повреждения черепа и головного мозга

В годы Великой Отечественной войны закрытые повреждения черепа и головного мозга составляли 10,9 %, а в условиях термоядерной войны, по данным А. А. Вишневского, они составят 15—25 % и нередко будут сочетаться с лучевой болезнью и ожогами. Так, по сведениям В. А. Полякова и Б. М. Хромова, в Хиросиме 52 % оставшихся в живых жителей имели признаки закрытой черепно-мозговой травмы в комбинации с лучевыми поражениями.

К закрытым черепно-мозговым повреждениям относятся закрытые травмы мягких тканей черепа, закрытые травмы мозга, закрытые переломы костей свода и основания черепа.

При закрытых травмах мягких тканей черепа наблюдаются симптомы ушиба — боль, припухлость, кровоподтек.

К закрытым травмам мозга относятся сотрясение, ушиб и сдавление.

Сотрясение мозга возникает при действии на череп быстрой силы (например, ударной воздушной или водяной волны), при ударе по голове тупыми твердыми предметами (палкой, камнем, кирпичом и др.), падении с высоты на голову и т. д. Сущность сотрясения заключается в причинении функциональных расстройств без анатомических изменений мозгового вещества. В патогенезе сотрясения лежат расстройства кровообращения в виде спазма сосудов с последующим расширением капилляров и стазом в них, появлением в тканях очаговых кровоизлияний (мелких) и мелких очагов некроза.

Согласно данным А. А. Вишневского и М. И. Шрайбера, по тяжести клинических проявлений различают две степени сотрясения мозга — легкую (I) и выраженную (II).

При легкой степени сотрясения отмечаются неполная или кратковременная (3—5 мин) потеря сознания, наличие тахикардии или брадиаритмии, головокружение, несильные головные боли, тошнота, шум в ушах, общая слабость, потливость, неприятное ощущение при ярком свете, шуме. Через несколько дней после лечения эти симптомы исчезают, но у больных выпадает из памяти, что с ними произошло в момент травмы, т. е. у них сохраняется ретроградная амнезия. Первая помощь пострадавшему сводится к бережной эвакуации его на носилках в ОПМ или ближайшую больницу.

Несмотря на легкость повреждения мозга, больным показан постельный режим в течение 7—10 дней. Им назначаются в основном симптоматические препараты.

Выраженная степень сотрясения характеризуется более продолжительной (10—20 мин) потерей сознания. Потеря сознания свыше 30 мин квалифицируется как ушиб головного мозга. У пострадавших наблюдаются симптомы сотрясения мозга I степени, но они более резко выражены. Кроме того, у них появляется рвота, пульс учащен, а иногда замедлен (40—50 ударов в минуту). В остром периоде (после восстановления сознания) эти пораженные передвигаться не могут. Они вялы, заторможены, рефлексы у них угнетены, зрачки расширены и в некоторых случаях не реагируют на свет. Дыхание, глотание не изменены. Отмечается субфебрильная температура. Первая помощь заключается в срочной и бережной эвакуации пострадавших на носилках с поворотом головы на бок (для профилактики асфиксии рвотными массами) в ОПМ или ближайшую больницу. Больным показан строгий постельный режим на протяжении 3—4 недель. Им периодически прикладывают холод к голове, дают спазмолитические препараты (папаверин с дибазолом), внутривенно капельно вводят физиологический раствор натрия хлорида, 40 % раствор глюкозы с витаминами B1, С, внутримышечно вводят 25 % раствор магния сульфата, назначают солевые слабительные (25 г магния сульфата), анальгетики, снотворные. В лечении этих больных важное значение имеет уход за ними.

Ушиб головного мозга — это нарушение целости мозгового вещества на ограниченном участке. Он возникает вследствие удара по голове тупым твердым предметом (кирпичом, камнем и т. д.), при падении с высоты на голову. Ушиб мозга может быть как со стороны удара, так и с противоположной стороны по типу противоудара. При ушибе мозга наблюдаются симптомы сотрясения мозга, а также очаговые симптомы, которые зависят от места повреждения мозговой ткани,— нарушение чувствительности в отдельных частях тела, мимики, речи, слуха, появление парезов, параличей и др. Первая медицинская помощь при ушибах мозга и лечение такие же, как при сотрясении. При ушибе мозга, как правило, проводят консервативную терапию, которая затягивается на 1,5—2 месяца. Если у пострадавших нарастает внутричерепное давление, то показан хирургический метод лечения. При наличии у пораженных парезов или параличей им со второй недели назначают лечебную гимнастику в постели.

Сдавление головного мозга делят на острое и хроническое. Острое сдавление чаще всего обусловливается повреждением сосудов мозговых оболочек, самого мозга, ушибом, размозжением вещества мозга с последующим локальным или диффузным его отеком; геморрагическим инсультом, возникшим при гипертонической болезни, атеросклерозе и др. Хроническое сдавление возникает при медленно растущих опухолях мозга, его оболочек; слабо текущем воспалительном процессе, приводящем к абсцедированию мозга, и вследствие других причин.

Клиническая картина острого и хронического сдавления мозга различна. При остром сдавлении симптомы нарастают бурно, при хроническом наслаиваются постепенно.

Клиническая картина сдавления головного мозга имеет фазное течение. Различают: 1) фазу клинической компенсации, при которой сознание сохранено, общемозговые симптомы отсутствуют. Эта фаза характерна для хронического сдавления головного мозга; 2) фазу клинической субкомпенсации, которая соответствует светлому промежутку. В этой фазе больной жалуется на головную боль различной интенсивности, нарушение сна, психомоторные возбуждения. Иногда наблюдаются эпилептические припадки. Очаговые симптомы или отсутствуют или не резко выражены. В некоторых случаях выявляется умеренная брадикардия, нестойкая анизокория (расширение зрачка со стороны сдавления); 3) фазу умеренной клинической декомпенсации и 4) фазу грубой клинической декомпенсации. Этим фазам свойственны общие и очаговые симптомы — потеря сознания от нескольких секунд до нескольких часов, распирающие боли в голове, тошнота, рвота. Вначале больные возбуждены, затем возбуждение сменяется легкой заторможенностью, переходящей в сонливость, апатией и в тяжелых случаях (в фазе грубой клинической декомпенсации) заканчивается коматозным состоянием. С повышением внутричерепного давления у пострадавших появляется замедленный пульс (до 30—40 ударов в минуту), а при глубокой коме — учащенный и затем нитевидный. На высоте сдавления головного мозга наблюдается расширение зрачка на стороне сдавления мозга (анизокория). Зрачок на свет не реагирует. На высоте максимального сдавления головного мозга отмечается нистагм глазного яблока (быстро повторяющиеся движения глазного яблока — дрожание глаза), температура тела повышается до 39— 40 °С и развиваются очаговые симптомы — парезы, параличи, нарушение чувствительности, глотания, слуха, речи в зависимости от очага сдавления.

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, клинической картины и дополнительных исследований. Этим пострадавшим делают ангиографию, которая указывает на локализацию, вид патологического процесса, наличие ангиоспазма, признаков гидроцефалии и смещения основных стволов мозговых артерий; проводят компьютерную томографию, дающую точную инфор­мацию о характере и локализации патологического очага, состоянии желудочков мозга; делают спинномозговую пункцию с диагностической целью, т. е. для измерения давления цереброспинальной жидкости, исследования ее клеточного, химического состава и т. д. Содержание крови в цереброспинальной жидкости свидетельствует о субарахноидальных кровоизлияниях. Кроме того, для постановки диагноза проводят пневмоэнцефалографию, миелографию. Все эти дополнительные исследования выполняют в профилированных больницах.

При нарастании симптомов сдавления головного мозга необходимо срочное хирургическое вмешательство, направленное на устранение причин сдавления (остановку кровотечения, удаление опухоли, осколков кости и т. д.), и консервативное лечение, как при сотрясении мозга. Этим пострадавшим для профилактики инфицирования раны вводят антибиотики, а для профилактики и лечения отека мозга внутривенно вводят маннитол, мочевину и другие препараты.

Закрытые переломы костей свода черепа возникают при ударе по голове тупыми твердыми предметами или при падении с высоты на голову. В таких случаях возможны вдавленные, террасовидные и оскольчатые переломы. В зависимости от места удара переломы могут быть в области лобной, теменных, височных, затылочной, лобно-теменных и других костей свода черепа. При этом наряду с симптомами ушиба мягких тканей головы появляются симптомы перелома костей свода черепа — боль, которая усиливается при ощупывании, припухлость, кровоподтек, дефект в месте удара. При пальпации отмечается шероховатость, а иногда и костный хруст. Кроме того, у пострадавших, как правило, наблюдаются симптомы сотрясения или ушиба, сдавления мозга.

Лечение закрытых переломов костей свода черепа большей частью выжидательное. Если мозговые симптомы усиливаются, то необходимо хирургическое вмешательство. Открытые же переломы свода черепа всегда подвергаются оперативному лечению.

Переломы костей основания черепа возникают также при ударе по голове тупыми твердыми предметами или при падении с высоты на голову. При этих переломах всегда отмечаются симптомы ушиба или сдавления мозга и появляются симптомы, характерные для рассматриваемой травмы: кровоподтек вокруг глаз — «очки», а также в области слизистой глотки, сос­цевидных отростков. Кровоподтеки глазницы и сосцевидных отростков указывают на переломы в передней и средней черепных ямках. Кровоподтеки могут появиться не сразу, а через 1—3 суток. Наблюдается также выделение крови, мозговой жидкости (ликвора) из носа, ушных проходов. Истечение мозговой жидкости свидетельствует о повреждении мозговых оболочек. При переломе костей основания черепа нередко повреждаются черепномозговые нервы (слуховой, лицевой, отводящий, глазодвигательный и др.). Окончательный диагноз обычно ставится после рентгенологического исследования. Переломы костей основания черепа относятся к очень тяжелым травмам. При них смертность составляет от 45 до 66 %.

По данным С. А. Мезенева, при переломах костей основания черепа проводят консервативное лечение. Всем пораженным показан постельный режим в течение многих недель, им вводятся антибиотики, даются симптоматические препараты. Они нуждаются в тщательном уходе.