Что произошло накануне

— Не знаю, доктор, вот уже четвертый день со мной происходит что-то странное… Сначала утром заметил гнойные выделения из мочеиспускательного канала. Мочиться и хочется, и очень больно… Думал, загрязнение какое-нибудь. Хорошо с мылом помылся, вроде бы стало немного легче, а на следующее утро — опять… Белье перепачкал. Пришлось самому застирывать. Как-то неудобно перед матерью… А мочиться стало просто невмоготу. Я в одной книжке читал, что так бывает,— пациент опустил глаза,— если болен гонореей.

— Верно. Так действительно бывает, если человек заболел триппером.

— Как, и триппером тоже? — удивился мой собеседник.— Но гонорея — это же венерическое заболевание, а триппер?

— Гонорея и триппер — одно и то же. Когда-то болезнь называли триппером, а еще и перелоем. Были и другие имена у этого недуга. Теперь чаще употребляют термин гонорея.

…Давайте оставим на время смущенного посетителя, чтобы познакомиться с общими сведениями о венерических болезнях, и в частности о гонорее. Подробнее же наиболее важные признаки этого заболевания, различные формы болезни, осложнения, возникающие в результате неполноценного лечения или самолечения, мы рассмотрим, встречаясь с нашими пациентами.

Богиню любви и красоты древних Венеру, на мой взгляд, незаслуженно обидели, назвав ее именем инфекционные болезни, передающиеся, как правило, при половом контакте. Правда, следует упомянуть о возможности и внеполовой передачи инфекции, хотя этот способ встречается крайне редко и только при наличии определенных условий.

К числу венерических болезней относят: сифилис, гонорею, мягкий шанкр и паховый лимфогранулематоз, который называют «четвертой венерической болезнью». Два последних заболевания в течение уже нескольких десятилетий в нашей стране практически не встречаются.

После второй мировой войны гонорея широко распространилась во многих странах мира. И это не могло не привлечь пристального внимания медицинской общественности. В капитали­стических странах венерологи являются обычно частнопрактикующими врачами, и это затрудняет получение точных сведений о количестве больных гонореей. Однако даже официальные данные, заниженные, например в США, по упомянутой причине примерно в 8—10 раз, свидетельствуют о том, что ежегодно гонореей заболевают огромные массы населения.

За последнее десятилетие почти вдвое увеличилось количество больных гонореей в Швеции и в 4 раза — в Дании.

Очень настораживает возраст заболевших. В основном это молодежь: девушки 15—19 лет и 20—24-летние мужчины.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выражает серьезную озабоченность не только тем, что десятки миллионов людей как в развивающихся, так и экономически развитых странах ежегодно подвержены новым заражениям гонореей и сифилисом, но и тем, что угроза венерических болезней в первую очередь нависла над молодыми. Защитники буржуазного образа жизни никак не хотят согласиться с тем, что причины, способствующие росту заболеваемости гонореей и сифилисом, порождены капиталистическим образом жизни, а отсутствие во многих странах организованной государственной системы борьбы с этими болезнями благоприятствуют их дальнейшему распространению.

Гонорея как заболевание известна с древних времен. Еще древнегреческий врач Гиппократ в V веке до нашей эры в своих трудах упоминает о воспалении мочеиспускательного канала, по признакам сходном с теми, которые мы наблюдаем у заболевших гонореей сегодня. Древнеримский естествоиспытатель и врач Клавдий Гален во II веке нашей эры дал описание воспалительных выделений из мочеполового тракта и предложил для обозначения болезни термин «гонорея», что в буквальном переводе с греческого означает «семятечение». И хотя это на­звание не совсем точно характеризует симптоматику заболевания (скорее — «гноетечение», чем «семятечение»), галеновский термин, пережив ряд других, возникавших в разное время в разных странах (триппер — у немцев, перелой — в России и т. д.), является общепризнанным во всем мире.

Долгое время гонорею отождествляли с сифилисом на том основании, что признаки болезни возникают у здорового человека после полового контакта с больным. Английский врач Д. Гунтер в 1786 году перенес себе на половые органы каплю гнойного отделяемого, взятого у больного. Вскоре у него появились симптомы гонореи, а спустя некоторое время — и сифилиса. Это еще раз убедило весь мир в том, что гонорея и сифилис — проявления одной венерической болезни, соответствующие якобы разным стадиям ее развития.

Теперь-то мы хорошо знаем, что эти выводы были ошибочными,— гнойный материал исследователь взял у человека, страдавшего и гонореей и сифилисом.

В конце семидесятых годов прошлого столетия немецкий дерматовенеролог А. Нейссер в гное больных гонореей обнаружил возбудителя болезни — гонококк и предположил, что гонорея — отличное от сифилиса заболевание, открыв тем самым пути для изыскания этиологического (причинного) лечения и профилактики болезни. А спустя еще четверть века, в 1905 году, немецкие ученые микробиолог Ф. Шаудин и сифилидолог Э. Гофман совершили свое историческое открытие. Ими была найдена бледная трепонема — возбудитель сифилиса. Сомнения в том, что гонорея и сифилис — не стадии одной венерической болезни, а два самостоятельных заболевания, равно как и полемика по этому поводу, прекратились навсегда…

Коль скоро гонорея болезнь инфекционная, то ей присущи и закономерности развития заразного заболевания. Среди них: наличие возбудителя, определенный путь передачи инфекции от больного здоровому, обязательность инкубационного (скрытого) периода, то есть времени, протекающего от момента заражения до появления первых признаков, определенный характер течения болезни.

Познакомимся в общих чертах с каждой из этих закономерностей.

Итак, возбудителем гонореи является гонококк. При рассмотрении тонко размазанной на предметном стекле и окрашенной капельки гноя под большим увеличением микроскопа эти парные кокки (диплококки) напоминают кофейные зерна, повернутые друг к другу вогнутыми сторонами. Они неподвижны. Размножаются гонококки непосредственно на слизистой оболочке, куда проникают вначале, а затем, по мере увеличения их количества, занимают все большие и большие участки. Во влажной среде микроорганизмы долго сохраняют жизнеспособность. После высыхания заразного материала (гноя) солнечный свет быстро прекращает существование гонококка в нем. Некоторые химические вещества (например, раствор азотнокислого серебра 1 : 80000 и др.) также действуют на гонококки разрушительно. Оптимальной для их развития является нормальная температура тела человека. Повышение ее до более высоких значений на микроорганизмах сказывается не­благоприятно. А при 50°С гонококк погибает в течение нескольких минут. Низкие же температуры менее губительны для этого микроба.

Уместно подчеркнуть, что диагноз гонореи, впрочем, как и других венерических заболеваний, может быть установлен только после обязательного лабораторного исследования.

Лабораторная диагностика гонореи не сложна, но иногда по тем или иным причинам найти возбудителя микроскопированием не удается. Особенно (как мы увидим дальше) при малосимптомной, вялотекущей гонорее, а также хроническом течении болезни. Тогда прибегают к культуральной диагностике, то есть к посеву гнойных выделений на специальную (для гонококка) среду. Посев выдерживают определенное время в определенных условиях окружающей среды (в термостате со стабильным температурным режимом), и затем выросшие колонии миктюбов дифференцируют.

Следует упомянуть также, что характерные физико-химические изменения в крови больного гонореей удается уловить при анализе его сыворотки (крови, освобожденной от кровяных шариков). Сыворотка по-латыни — серум, поэтому подобные исследования называются серологическими. К их числу относится реакция Борде — Жангу (Р.Б — Ж). Правда, применяется она крайне редко в силу ее недостаточной специфичности, а следовательно, не имеет большого практического значения…

Теперь о путях передачи заболевания. Как мы уже знаем, наиболее вероятным следует считать заражение после полового контакта здорового с больным. Подвержены болезни в равной степени как мужчины, так и женщины. Возраст существенного значения не имеет.

Инкубационный период при гонорее продолжается в среднем 3—7 дней, колеблясь в сторону удлинения. Особенно это характерно для женщин. Длительность инкубационного периода зависит от ряда причин: степени патогенности (болезнетворности) гонококков и их количества, восприимчивости данного человека к возбудителю и действенности защитных свойств его организма, состояния слизистой оболочки, па которую попадает заразное начало, и других.

Клиническая картина гонореи не отличается большим разнообразием признаков: резь, боли при мочеиспускании и гнойные выделения из мочеиспускательного канала. Вот, пожалуй, и все типичные симптомы. Из-за разницы в анатомическом строении мочеполовых органов у мужчин и женщин субъективные ощущения (рези и болезненность) и объективные данные (гноетечение) более активно бывают выражены у мужчин. У женщин заболевание протекает практически бессимптомно. Однако в последнее время довольно часто приходится наблюдать вялое течение гонорейной инфекции и у мужчин. В этом подчас кроется причина запоздалого обращения за медицинской помощью, да и диагностика в подобных случаях затруднена.

По характеру течения болезни различают свежую гонорею (с давностью заболевания до двух месяцев) и хроническую (свыше двух месяцев). Свежий процесс может протекать остро, с бурными, активными проявлениями всех объективных и субъективных признаков и с менее выраженной симптоматикой. Вялое, малосимптомное течение болезни называют торпидным (от латинского «торпидус» — вялый, медленно развивающийся).

Учитывая локализацию воспаления, говорят о заболевании мочеиспускательного канала (уретры) — гонорейном уретрите, гонорейном эндоцервиците — поражении шейки матки; если затронута слизистая оболочка прямой кишки, ставят диагноз — гонорейный проктит. В случае попадания гноя на слизистую оболочку внутренней поверхности века (конъюнктивы) — возникает гонорейный конъюнктивит (бленнорея).

Теперь, после того как мы получили основные и самые общие сведения о гонорейной инфекции, вернемся к нашему первому больному.

Я внимательно осмотрел кожные покровы и (видимые слизистые оболочки пациента. Ничто не обратило на себя внимания, кроме обильного, зеленовато-желтого густого гноя, свободно истекавшего из уретры. Для получения капли гноя иногда приходится произвести массаж от корня к головке полового члена. В данном случае эта манипуляция оказалась излишней. Края уретры были отечны и имели красновато-синюшную окраску.

Все эти признаки явно свидетельствовали о воспалительном процессе в уретре — уретрите.

— Похоже. Очень похоже на гонорею,— высказал я предположение.— Теперь необходимо произвести лабораторный анализ.

Капля гноя тонким слоем наносится на поверхность двух предметных стекол, и оба мазка с пометкой «срочно» отправляются в лабораторию.

— Пока мазки будут исследовать, мы продолжим клиническое обследование и уточним некоторые детали. Они помогут нам в диагностике. Как давно вы мочились?

— Часа три назад.

Я предложил больному помочиться в 2 стакана. Вначале немного в первый, а затем во второй.

В первом стакане моча оказалась мутноватой, с большим скоплением беловатых комочков, оседавших на дно, и светлых нитей. В другом — оставалась светлой и прозрачной, без взвеси каких-либо видимых глазом включений.

Дело в том, что мочеиспускательный канал как бы разделяется на две части: переднюю и заднюю. У моего пациента оказалась воспаленной передняя часть, о чем красноречиво сви­детельствовали следы гноя в виде хлопьев, содержавшихся только в первом стакане. Задняя часть уретры находилась в относительно спокойном состоянии.

Молодой человек внимательно следил за каждым моим движением.

— Что, доктор? Что-нибудь серьезное? — спросил он, вместе со мной рассматривая на свет содержимое стаканов.

— Есть воспаление передней части уретры. Как у нас говорят, «передний уретрит». Происхождение его? Оно будет уточнено после ответа из лаборатории.

Воспалительные явления с такими же примерно симптомами могут быть вызваны различными причинами. Иногда воспаление мочеиспускательного канала оказывается результатом простудного, вирусного заболевания и следствием некоторых других болезней. Поэтому лабораторные анализы помогают врачу дать более точное заключение о характере уретрита.

Ожидая результата из лаборатории, я продолжал расспрашивать посетителя.

— Прошу вас, ничего не скрывая, ответить на ряд вопросов. Ваша искренность и правдивость окажут мне существенную помощь как в диагностике, так и в выборе тактики лечения заболевания. Стало быть, вы почувствовали себя больным 3—4 дня назад?

- Да.

— Скажите, пожалуйста, когда у вас была интимная близость с женщиной?

Молодой человек слегка смутился и помедлил с ответом.

— Так когда это было?

— Понимаете, доктор…

— Я понимаю вас, но прошу правильно понять и меня. Мои вопросы продиктованы не праздным любопытством, а наоборот, только желанием помочь вам.

— Понимаете, доктор!— продолжал пациент, не зная, куда деть глаза.— У меня есть невеста, которую я очень люблю, и мы должны пожениться.

— Ну и что же? Женитьба — дело хорошее.

— Так вот…— он замолчал. Стеснение или нечто другое мешало ему.

— Должен вас заверить, что лишних вопросов я задавать не буду, а ваши ответы, если вы того пожелаете, сохраню в полной тайне, соблюсти которую повелевает долг врача.

— Знаете, мне как-то неловко… Я попытался помочь пациенту.

— Итак, вы были близки со своей невестой?

— Да, но только, доктор, не подумайте, что это она заразила меня. Я у нее был первым мужчиной… Случилось это неделю назад, в среду. Она тут ни при чем…

— Тогда, возможно, была… другая? — осторожно, как бы мимоходом поинтересовался я.

Опять молчание…

Продолжаю оформлять амбулаторную карту, не торопя больного с ответом.

— В том-то и дело, доктор. Была… Какой же я все-таки негодяй!

— Ну, зачем сразу же бичевать себя,— пробовал успокоить я парня, не зная еще толком, из-за чего он так казнится.

— Нет-нет! Так мне и надо… Я вам признаюсь, доктор… Виновата проклятая водка… Теперь я точно знаю… Видите ли, девушка, на которой я хочу жениться,— очень хорошая. Вам, доктор, и без меня, конечно, известно, что если любишь, то жалеешь. А значит, не делаешь того, что позволяешь себе с другой, к которой особых чувств не испытываешь. Тем более если можно и без любви…

Я пытался вникнуть в нехитрую философию этого еще не вполне сложившегося представителя сильного пола и думал о том, что и в самом деле добрачные половые связи редко завершаются счастливым супружеством. Наоборот, довольно часто исход их приносит разочарование, а иногда и приводит в кабинет венеролога.

— Да-да, все правильно, доктор… Я сейчас припоминаю… Только не сочтите, что я говорю в оправдание себе.

Я внимательно слушал его. Он продолжал…