Общие сведения по профилактике ревматизма (часть 3)

Больные с высокими побочными реакциями на пенициллин (бициллин) должны быть исключены из категории больных, получающих бициллиновую профилактику; они принимают внутрь пенициллин V или тетрациклин. К сожалению, до сих пор врачу представляется лишь одна возможность предупреждения подобного рода опасных побочных проявлений пенициллина — тщательно собранный анамнез о реакциях пациента на пенициллин в прошлом.

Аллергические пробы на внутрикожное введение раствора пенициллина (10000 ЕД) не оправдали возлагавшихся на них надежд: при отрицательной пробе наблюдались случаи явной непереносимости пенициллина и наоборот.

Как свидетельствует большой международный опыт пенициллиновой профилактики рецидивов ревматизма, последняя должна проводиться не менее 5 лет подряд после возникновения ревматизма, а у детей с ранним возникновением болезни, с тяжелым ревматическим поражением сердца (сочетанные, комбинированные пороки сердца), а также при неблагоприятных социально-бытовых условиях (массивное бытовое стрептококковое окружение) — более длительно. Вопрос о длительности пенициллиновой профилактики должен решаться врачом индивидуально.

В этих условиях естественно возникает вопрос о том, не снижает ли столь длительное применение антибиотиков естественного иммунитета, не становятся ли больные после отмены антибиотиков более чувствительными к стрептококковой и другой инфекции, а также к другим аллергизирующим факторам.

Уже огромный опыт ревматологов пока не подтверждает этих опасений, однако более глубокие специальные клинико-иммунологические и генетические наблюдения весьма желательны. Нерешенным остается и вопрос о борьбе с хроническим стрептококковым носительством — явлением весьма распространенным (около 14% среди здоровых людей).

В силу ряда объективных обстоятельств на первых порах в СССР по нашей рекомендации проводилась сезонная бициллино-аспириновая профилактика в виде 6-недельных курсов введения 600000 ЕД бициллина-1 или бициллина-3 в весенние и осенние месяцы, по одной инъекции в неделю, с добавлением 1,5—2 г аспирина ежедневно на протяжении 6 недель. Добавление аспирина преследовало задачу уменьшить значение аллергического фактора в патогенезе и клинике ревматизма и снизить аллергизирующее влияние самого бициллина. Выбор времени (весна, осень) для проведения сезонной профилактики мотивировался наибольшей частотой вспышек стрептококковой инфекции и обострений хронической носоглоточной инфекции именно в весенне-осенний период, что и подтвердилось на практике в смысле наиболее активного снижения рецидивов ревматизма при осуществлении такой системы профилактики.

Эффективность профилактикиВ табл. 28 представлены данные об эффективности сезонной бициллино-медикаментозной профилактики 898 больных ревматизмом (наблюдения Московского кардио-ревматическо-го диспансера за 1963 г.).

Табл. 26 свидетельствует о снижении количества рецидивов ревматизма под влиянием четырех курсов сезонной бициллино-аспириновой профилактики с 28,5 до 3,6%, т. е. в 7,9 раза. Одновременно отмечено снижение заболеваемости ангинами с 20,7 до 4,3%, т. е. в 4,8 раза, а также бесспорное положительное влияние бициллино-аспириновой профилактики на заболеваемость катарами верхних дыхательных путей (снижение с 44,5 до 17,3%, т. е. в 2,5 раза).

Влияние бициллино-аспириновой профилактики на частоту рецидивов ревматизмаПринципиально такие же положительные результаты сезонной бициллино-аспириновой профилактики отражают наблюдения за 264 больными возвратным ревматизмом, проведенные в Институте ревматизма АМН СССР (табл. 29).

Если среди 264 больных за 2,5 предшествующих профилактике года наблюдалось 142 (53,8%) рецидива, то после четырех курсов произошло уменьшение числа рецидивов до 3,6%. Одновременно также отмечено значительное снижение заболеваемости ангинами и катарами верхних дыхательных путей.

Эффективность сезонной бициллино-медикаментозной профилактикиНа рис. 20 показана эффективность сезонной бициллино-аспириновой профилактики рецидивов ревматизма в нескольких республиках и областях по данным отчетов кардио-ревматологических центров за 1965—1966 гг.

При сопоставлении количества рецидивов ревматизма, подвергшихся и не подвергшихся профилактике, очевидно явное уменьшение рецидивов (в 2—4 раза) у больных первой группы (сезонная профилактика).

Наблюдения по сезонной профилактике Б. П. Шоха (1964) выявили ряд важных закономерностей, например наибольшую частоту рецидивов ревматизма у детей в Москве и Московской области в сентябре — ноябре и в январе — марте, что в сумме составляет 75,9% годовых рецидивов. У детей с повторными приступами заболевания эффективность сезонной профилактики снижается вдвое. Общие аллергические реакции у детей при этом виде профилактики сравнительно редки (2,2%), местные побочные явления встречаются несколько чаще. Результаты систематического исследования титров стрептококковых антител целесообразно использовать для оценки эффективности проводимой профилактики и др.

Можно привести совершенно аналогичные результаты сезонной бициллино-аспириновой профилактики рецидивов ревматизма, полученные многими другими авторами (О. Д. Соколова-Пономарева, А. В. Долгополова и Л. И. Беневоленская, И. Н. Михайлова и др.). Большинство авторов отметили снижение количества рецидивов ревматизма при сезонной бициллино-аспириновой профилактике в 2—3—4 раза по сравнению с контрольной группой больных. Отдельные авторы попытались проводить противорецидивную профилактику по принципу борьбы с аллергической реактивностью с помощью аспирина или пирамидона, без введения антибиотиков. Как и следовало ожидать, такая профилактика (М. А. Ясиновский и др.) обеспечивала снижение рецидивов ревматизма, но, как правило, в меньшей мере, чем бициллино-аспири-новая, что подтверждается рядом наблюдений. Так, в Ленинграде в 1963 г. при сопоставлении результатов бициллино-аспириновой и аспириновой профилактики . рецидивов ревматизма у детей в первой группе рецидивы наблюдались у 0,75%, а во второй группе —у 3,3% человек.

По сводке аналогичных наблюдений Е. В. Гамбицкого и В. Д. Белякова (1970), в группе аспириновой профилактики рецидивы отмечены в 1962 г. в 5,8%, в 1963 г.— в 3,1% и в 1969 г.— в 2,9% случаев, а в группе бициллино-аспириновой профилактики в 1963 г. в 1,4% и в 1964 г.— в 0,8%’ случаев.

Сравнительные данные различных методик противорецидивного леченияАналогичные результаты получены Ленинградским кардио-ревматологическим диспансером (В. Н. Рассветаев, Г. М. Цыганков, А. И. Шкуров, 1970) (табл. 30).

Те же авторы, ссылаясь на наблюдения М. Г. Дубецкой в медико-санитарной части Кировского завода, отметили снижение трудопотерь в результате противорецидивного лечения в днях с 2762 в 1962 г. до 27 в 1964 г.

Можно согласиться с авторами, что противорецидивное лечение обеспечивает отчетливое снижение трудопотерь у больных ревматизмом.

Сезонная бициллинопрофилактика рецидивов ревматизма обеспечивает бесспорно положительные результаты. Однако она имеет и существенный недостаток, в частности не предупреждает рецидивов болезни в период между курсами, который измеряется 40 неделями в году. В это время могут возникать рецидивы в связи с повторными стрептококковыми инфекциями или обострением хронической очаговой инфекции. Именно по этой причине ревматологи всего мира пришли к заключению о необходимости круглогодичной бициллиновой профилактики.

Результаты непрерывной профилактики рецидивов ревматизма у детейВ табл. 31 сопоставлены результаты непрерывной бицил-линовой профилактики рецидивов болезни у детей по наблюдениям разных авторов. В зависимости от длительности и дозировки бициллина процент рецидивов болезни у разных авторов колеблется от 3 до 0, но у большинства авторов — около 1, т. е. при такой системе профилактики опасность рецидивов сводится к минимуму.

В табл. 32 результаты сезонной бициллино-аспириновой и круглогодичной (на 1200000—1500000 ЕД 1 раз в 4 недели) профилактики у детей сравниваются с контрольной группой (наблюдения сотрудника детской клиники Института ревматизма АМН СССР Л. И. Беневоленской).

Рецидивы ревматизма у детейВ табл. 33 представлены результаты аналогичных сопоставительных наблюдений ревматологического отделения Института ревматизма АМН СССР (И. Н. Михайлова) у взрослых больных ревматизмом.

Табл. 33 показывает очевидное преимущество круглогодичной профилактики рецидивов ревматизма по сравнению с сезонной, а вместе с тем превосходство первой в отношении пре­дупреждения заболеваний ангинами и катаром верхних дыхательных путей.

Результаты применения сезонной и круглогодичной бициллино-аспириновой профилактикиОсуществление круглогодичной (непрерывной) профилактики рецидивов ревматизма требовало создания бициллина дюрантного с высокой бактерицидностью и сохранением бактерицидной концентрации в крови не менее 4 недель. В 1964 г. под руководством акад. З. В. Ермольевой был создан бициллин-5, позволяющий при однократном введении 1,2 или 1,5 млн. единиц препарата поддерживать бактерицидную активность сыворотки крови (0,03 ЕД/мл) на протяжении 4 недель, что полностью соответствовало активности зарубежных бензатин-пенициллина, пендепона и др. и позволило организовать круглогодичную профилактику рецидивов ревматизма в СССР.