31.07.2014
О ревматизме
Серьезный теоретический замысел и практические перспективы заложены в опытах проведения первичной профилактики в закрытых коллективах, как об этом говорят наблюдения Stollerman, В. И. Гельфгата, Е. Н. Максаковой и соавторов. В научно-исследовательском центре № 4 морской медицинской службы США на протяжении 5 лет каждому новобранцу в целях профилактики ревматизма делали внутримышечную инъекцию 1 200 000 ЕД бензатин-пенициллина, а при повышении частоты стрептококковых заболеваний — повторную инъекцию. По словам Stollerman, со времени установления такого порядка стрептококковые эпидемии и первичный ревмокардит почти полностью исчезли и появлялись вновь лишь в тех случаях, когда установленный режим временно нарушался по административным причинам». Принципиально аналогичные результаты в смысле предупреждения вспышек стрептококковых ангин и следовавших за ними ревматических заболеваний при введении пенициллина при поступлении новобранцев в военное училище получили В. И. Гельфгат, а также Е. Н. Максакова и соавторы — в отношении предупреждения стрептококковых ангин (снижение в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой учащихся в двух училищах).
Важным условием эффективной как первичной, так и вторичной профилактики ревматизма следует признать активную пропаганду знаний о сущности ревматизма и мерах его предупреждения среди широких масс населения. Опыт специального изучения этого вопроса, предпринятый в Чехословакии, показал, что о ревматизме, его сущности, опасностях и мерах предупреждения не имеют конкретных научных сведений не только масса жителей этой страны, но даже около 30—40% родителей, дети которых больны ревматизмом.
Активная многообразная пропаганда (кинофильмы, радио- и телепередачи, выступления в газетах, специальные брошюры и т., д.) не может не рассматриваться как одно из ведущих звеньев во всей системе профилактики ревматизма. К сожалению, большинство издательств выпускает хорошие брошюры о мерах борьбы с ревматизмом, но таким малым тиражом (30000—50 000 экземпляров), который не оправдывает ни труд специалиста, ни затрат издательства. Специализированным институтам, учреждениям системы санитарного просвещения, научным обществам, кафедрам медицинских вузов, очевидно, в ближайшее время предстоит осуществить большую программу в этом направлении.
Наш личный опыт, опыт наших сотрудников и многочисленные литературные данные, частично цитированные ранее, не оставляют сомнения в предупреждении рецидивов ревматизма на основе профилактики стрептококковой инфекции. В большинстве экономически развитых стран профилактика рецидивов ревматизма, т. е. вторичная профилактика, осуществляется с помощью антибиотиков или сульфаниламидных препаратов.
Вторичная профилактика ревматизма принципиально повторяет первичную с той существенной разницей, что при уже развившейся болезни все профилактические мероприятия должны приобрести более целенаправленный индивидуальный характер в плане поведения самого больного и в плане работы участкового врача противоревматического кабинета.
Впервые с профилактической целью сульфаниламидные препараты при ревматизме применили Coburn и Moor (1931), затем Thomas и France (1941). Далее последовал целый ряд сообщений о положительном профилактическом их значении при условии длительного применения в небольших дозах, например по 1 г сульфадимезина в день. Еще раньше было установлено, что сульфаниламидные препараты обладают бактериостатическим, но не бактерицидным влиянием на стрептококковую инфекцию. Наилучший профилактический эффект сульфаниламидных препаратов достигается, хотя и не всегда, при условии их применения до возникновения стрептококковой инфекции. По той же причине сульфаниламидные препараты не устраняют стрептококкового носительства и оказываются неэффективными при эпидемической вспышке стрептококковой инфекции.
Ниже мы приводим сравнительные материалы по эффективности сульфаниламидной и пени-циллиновой профилактики рецидивов ревматизма. Обзор этот сравнительно краткий, поскольку сульфаниламиды почти везде уступили место пенициллину.
В сводной статистике Rammelkamp (1952) 1358 болышх ревматизмом получали сульфаниламиды, в дальнейшем 1,9% перенесли рецидивы. В контрольной группе рецидивы отмечены у 14% из 1697 больных. По статистике Bywaters, Thomas ‘(1958), в группе из 88 детей, леченных сульфаниламидами, на протяжении 5 лет наблюдений частота рецидивов составила всего 0,2%, а в контрольной группе — 5,6%.
По наблюдениям Stollerman, в группе из 574 больных, получавших бензатин-пенициллин по 1 200 000 ЕД 1 раз в месяц, рецидивы болезни отмечены у 0,17%, а в группе из 277 больных, леченных сульфаниламидами,— у 2,5%. В наблюдениях того же автора, включавших 740 больных ревматизмом, которые получали пенициллин (в различных дозировках), рецидивы установлены у 0,9%, а в контрольной группе (932) — у 8,7% больных. Аналогичные в принципиальном отношении результаты получены многими другими авторами. Эти результаты свидетельствуют, во-первых, о профилактическом влиянии как сульфаниламидных (гораздо меньше), так и антибиотических (пенициллин, бензатин-пенициллин) препаратов.
Статистика этих результатов у разных авторов неодинакова, что связано как с количеством, так и с составом больных, различиями в длительности применения препаратов, условиях окружающей их среды; указанные различия можно считать вполне закономерными. Однако сульфаниламидные препараты не обладают бактерицидным действием па стрептококка, а длительное их применение в малых дозах (обычно 1 г в день) вызывает появление сульфаниламидоустойчивых штаммов стрептококка и нередко лейкопению. Пенициллин и его препараты обладают трудно контролируемым сенсибилизирующим, аллергизирующим влиянием. По мнению специалистов, при назначении препаратов пенициллина с профилактическими целями перед врачом встают две задачи: 1) решить вопрос о наличии и роли стрептококковой инфекции при тонзиллитах, фарингитах и т. д.; 2) предупредить появление его опасных побочных реакций.
Однако если тонзиллит (фарингит) выражается в повышении температуры, болях в горле, гиперемии слизистой оболочки, носоглотки, лейкоцитозе и повышении титров противострептококковых антител, то, по мнению Breese и Disney (1958), стрептококковая этиология такого синдрома обеспечена в 75% случаев.
Опыт свидетельствует о том, что интересы больного часто побуждают врача назначить пенициллин до выяснения лабораторных показателей болезни; существенной ошибки при этом, вероятно, не произойдет.
Побочное сенсибилизирующее влияние пенициллина в виде кожного зуда, крапивницы, повышения температуры, диспепсических расстройств, головной боли и других симптомов обнаруживается у 1—3% больных, получающих пенициллин с профилактической целью. Очень редко наблюдается грозный синдром анафилактического шока, который при запоздалом диагнозе и лечении может закончиться катастрофой. В наблюдениях А. Ю. Болотиной (1964) анафилактический шок как осложнение сезонной бициллинопрофилактики установлен у одного из 1306 больных при этом виде вторичной профилактики. Врач и медицинские сестры, проводящие бициллиновую профилактику, должны хорошо знать начальные симптомы этого синдрома, иметь под руками противошоковые средства и в случае необходимости тотчас применять их.