31.07.2014
О ревматизме
Профилактика ревматизма включает большой круг мероприятий, принципиальной основой которых является подход к ревматизму как к инфекционно-аллергическому заболеванию, которое возникает под влиянием воздействия стрептококковой инфекции у человека с индивидуально нарушенной иммунологической реактивностью в отношении этой инфекции. Задачи и методы профилактики детерминируются современными представлениями об этиологии и патогенезе этой болезни. Выше мы сформулировали наше положение о том, что без участия стрептококковой инфекции и пониженного к ней иммунитета не возникает ни ревматизма, ни его рецидивов. Такой же точки зрения придерживаются ряд других авторов (Stolerman и др.).
Отсюда вытекают и основные задачи профилактики ревматизма: во-первых, повышение уровня естественного иммунитета широких масс населения, и прежде всего детей, подростков, юношей, и, во-вторых, четко организованная борьба со стрептококковым окружением человека и активное лечение возникшей стрептококковой инфекции. На указанной основе в настоящее время достигнуты большие успехи в СССР и других экономически и культурно развитых странах мира в снижении первичной заболеваемости ревматизмом, в снижении его рецидивов, образовании ревматических пороков сердца, чем обусловлено уменьшение летальности и инвалидизации больных ревматизмом.
По рекомендации Комитета экспертов по ревматизму при ВОЗ (1967) профилактику первичной заболеваемости целесообразно определять как первичную профилактику и профилактику рецидивов болезни как вторичную.
В практической деятельности нередко меры первичной и вторичной профилактики настолько тесно переплетаются и даже сливаются, что разделение ее на две формы приобретает условный характер. Устранение неблагоприятных социально-бытовых (переуплотненное жилье, плохие санитарно-гигиенические условия и др.) и профессиональных факторов может играть роль как первичной, так и вторичной профилактики ревматизма. В свою очередь меры вторичной профилактики, снижая контингент разносчиков стрептококковой инфекции, имеют значение первичной профилактики. В то же время в комплексном лечении больных ревматизмом с применением антибиотиков осуществляются не столько задачи лечения собственно болезни, сколько задачи профилактики прогрессирования болезни и уменьшения количества переносчиков стрептококковой инфекции.
По мотивам методического порядка можно принять рекомендованное Комитетом экспертов ВОЗ деление профилактики на первичную и вторичную.
Первичная профилактика ревматизма преследует две основные задачи: 1) воспитание здорового человека с высоким уровнем естественного иммунитета, физически хорошо развитого и тренированного по отношению к внешним неблагоприятным условиям физической среды; 2) создание в быту, в школе, на производстве условий, гарантирующих от интенсивного стрептококкового окружения.
Достижению первой задачи соответствуют планомерно и настойчиво осуществляемые Коммунистической партией и Советским правительством меры по быстрому подъему экономического уровня и общей культуры советского народа, с особой силой подчеркнутые в решениях XXIV съезда КПСС по девятому пятилетнему плану развития СССР. Сюда входит целая гамма мероприятий по обеспечению населения полноценным питанием, одеждой, обувью, предметами домашнего обихода и гигиены. Огромное жилищное строительство обеспечивает успешное решение как первой, так и второй задачи первичной профилактики. Советский строй гарантирует свободный выбор профессии — по призванию и по способностям, что в общей сложности отвечает задачам гармонического развития личности и предупреждению различных заболеваний.
Пятидневная рабочая неделя с двумя выходными днями расширяет возможности как для отдыха, так и для повышения уровня культурного и физического развития советского человека.
Осуществляемое с большой государственной помощью и во всенародных размерах развитие физической культуры и спорта, экскурсий, путешествий и т. д. способствует первичной профилактике ревматизма и других болезней. Той же цели служит растущая сеть домов отдыха, пансионатов, курортов и санаториев, где лечение активно сочетается с профилактикой как ревматизма, так и многих других заболеваний.
Четко сформулированные в решениях XXIV съезда КПСС задачи по предупреждению загрязнения атмосферного воздуха, воды и почвы, по расширенному оздоровлению всех условий жизни и труда советского человека активно содействуют решению как первой, так и второй задачи первичной профилактики ревматизма. Можно утверждать, что решения XXIV съезда КПСС представляют принципиальную и надежную программу профилактики как ревматизма, так и многих других опасных недугов человека. Органам здравоохранения и врачам терапевтам и педиатрам нужно умело использовать в своей деятельности широкие возможности в области профилактики ревматизма и других заболеваний, которые заложены в решениях XXIV съезда КПСС. Если основным принципом советской медицины признается профилактика болезней, то для современной советской ревматологии этот принцип должен быть законом, который мы можем и должны реализовать гораздо лучше, чем до исторического XXIV съезда КПСС. Для этого необходимо прежде поднять активность советского педиатра и терапевта, сделать его активным членом советского общества, государственным деятелем, призванным не только умело и успешно лечить больного (эта функция составляет не менее 90—95% деятельности врача), но и умело и настойчиво выявлять неблагоприятные стороны жизни, труда и быта советского человека, добиваться их устранения.
В настоящее время в задачи врача по первичной профилактике ревматизма входит активное выявление переносчиков стрептококковой инфекции, т. е. больных ангинами и хроническими тонзиллитами, и их лечение. Больных ангинами целесообразно лечить в стационаре пенициллином на протяжении 10 дней, как предложено в специальном методическом письме Министерства здравоохранения СССР (1968), и только после полного клинического и лабораторного контроля выписывать па работу. Если не представляется возможным госпитализировать больных ангинами, то упомянутое 10-дневное антибиотическое лечение должно осуществляться в поликлинических условиях под контролем участкового врача. Нужно решительно предостеречь врачей и больных от опасного заблуждения об излеченности ангины и предупреждении ее опасных последствий под влиянием 3—4-дневного антибиотического амбулаторного лечения. После снижения температуры до нормальных цифр при удовлетворительном общем состоянии больного стрептококк только заторможен, но не убит. Установлена гарантия предупреждения развития ревматизма после ангины, если ее антибиотическое лечение проводилось не менее 9—10 дней подряд. Выявление переносчиков стрептококковой инфекции, т. е. больных ангинами и хроническими тонзиллитами, среди школьников представляет особо в а ж н у ю, п о существу государственную задачу школьных врачей и отоларингологов. По некоторым данным, свыше 30% школьников имеют носоглоточную хроническую инфекцию и нуждаются в санации. Вопрос о борьбе с переносчиками стрептококковой инфекции в школе, т. е. вопрос о первичной профилактике ревматизма в наиболее опасном звене всей противоревматической системы, настолько важен, что ему должно быть уделено первостепенное внимание как органами здравоохранения, так и школьными врачами, которые до сих пор были пассивными в этом отношении. Изоляция и антибиотическое лечение наиболее опасных разносчиков стрептококковой инфекции, тонзиллэктомия, тщательная санация и аэрация школьных классов, систематическая пропаганда знаний об этой инфекции и ревматизме — все это должно быть поставлено на вооружение школьной администрации и школьного врача не в виде отдельных кампаний, а систематически, повседневно. Эти меры особенно важны в тех школах, которые еще работают в две смены. Они не должны быть рассадниками ревматизма, и это должно стать девизом школьной администрации и школьного врача.
Эффективность различных методов первичной профилактики у детей с тонзиллогенной интоксикациейВесьма поучительный опыт первичной профилактики среди детей представлен в табл. 27, заимствованной у И. М. Руднева. Из нее следует, что бициллино-медикаментозная профилактика обеспечивает наилучшие результаты.
При появлении в школе больных ангинами и обострением хронического тонзиллита должна быть о-беспечена изоляция не только заболевшего, но и ранее болевших ревматизмом школьников как наиболее угрожаемых, для которых новая вспышка ревматизма может оказаться особенно опасной.