31.07.2014
О ревматизме
При ранней диагностике первичного ревмокардита и энергичном комплексном его лечении (преднизолон, триамсинолон+аспирин), как показали наблюдения нашего сотрудника Л. В. Иевлевой, из 200 больных на протяжении 4—9 лет наблюдений ревматический порок сердца сформировался только у 7%. Принципиально такой же абортирующий эффект стероидно-аспириновой терапии детей с первичным ревмокардитом получен и педиатрами Института ревматизма АМН СССР, где под руководством А. В. Долгополовой лечилось 400 детей. Это лечение позволило предупредить образование пороков сердца у 82% больных. Уместно напомнить, что в недалеком прошлом, когда лечение первичного ревмокардита осуществлялось почти исключительно с помощью салицилатов или пирамидона, во время первой атаки и первого межприступного периода порок сердца обнаруживался у 58% больных, а при второй атаке и во втором межприступном периоде — у 76% ‘больных (Э. А. Горницкая, 1964).
Непосредственные результаты лечения больных ревматизмомРезультаты работы наших сотрудников В. Н. Анохина, Л. В. Иевлевой, Л. В. Милаевой и Л. А. Касатиковой, посвященной дифференцированной терапии первичного и возвратного ревмокардита, представлены в табл. 22.
Итак, как вытекает из табл. 22, пороки сердца к концу комплексного лечения образовались у 11% и к концу изолированного лечения — у 30 % больных. Формирование порока сердца было несколько более частым у больных с минимально выраженным кардитом (4 из 41 больного). При всех формах ревмокардита изолированное лечение реже явно подавляло ревмокардит и меньше предупреждало образование порока сердца. Отсюда закономерно делать вывод о наиболее успешном комплексном лечении больных с клинически ярко и полно выраженной картиной ревмокардита. Полученные в этих и других наблюдениях наших клиник результаты комплексного лечения позволили применять гормонально-аспириновую терапию у подавляющего большинства (90—95%) больных первичным ревмокардитом. Результаты комплексного лечения 100 больных первичным ревмокардитом, по наблюдениям нашего сотрудника Л. В. Милаевой, представлены на рис. 19.
Результаты комплексного лечения больных первичным ревмокардитомЛечение больных возвратным рев м о кардитом, какой бы лечебной методикой мы ни пользовались, представляет гораздо более сложную задачу, что объясняется значительным истощением резервов адаптации и более глубокими морфологическими и гистохимическими изменениями в сердце у этой группы больных, наличием пороков сердца и частым наслоением недостаточности кровообращения. Эти моменты неизбежно усложняют клиническую картину болезни, создают клинико-анатомические предпосылки для формирования большого диапазона клинических форм, а вместе с тем и гораздо более сложные условия для лечения больных с возвратным ревмокардитом. Однако при лечении этой большой группы больных мы пользовались в основном гормонально-аспириновой методикой, убедившись в превосходстве ее в предотвращении формирования новых пороков сердца и тяжелых поражений сердечной мышцы по сравнению с обычными методами лечения.
Результаты лечения больных возвратным ревмокардитомВ табл. 23 представлены результаты наших наблюдений (1964) по изолированному и комплексному лечению 406 больных возвратным ревмокардитом.
Комплексная терапия оказалась значительно более эффективной, нежели лечение отдельными антиревматическими средствами. При изолированной терапии новые пороки сердца образовались у 17 из 172 человек (9,4%), при комплексном лечении — у 3 из 226 (1,3 %).
B уже цитированной работе наших сотрудников В. Н. Анохина, Л. В. Иевлевой и др. на материале из 705 больных возвратным ревмокардитом при изолированной терапии новый порок сердца образовался у 10,1% и при комплексном лечении— у 3,9%. На основании многолетних наблюдений мы пришли к заключению, что комплексная гормонально-аспириновая терапия показана и при лечении тех форм возвратного ревмокардита, когда к нему присоединяются симптомы недостаточности кровообращения.
Динамика недостаточности кровообращения при рецидивирующем ревмокардитеВопрос о гормонально-аспириновой терапии ревматизма с недостаточностью кровообращения длительное время оставался дискуссионным, в том числе для нас. По литературным данным, при включении в лечебный комплекс гормонов якобы создается опасность ухудшения гемодинамики. Однако систематическая клиническая проверка этой гипотезы подтвердила прежнее представление о ревмокардите как одной из главных причин возникновения недостаточности сердечной мышцы. Вместе с тем подтвердился полезный эффект гормонального лечения и особенно нашей системы гормонально-аспириновой терапии (разумеется, с включением сердечных гликозидов). Полученные результаты представлены в табл. 24.
Если до лечения в группе больных с недостаточностью митрального клапана было 18 с I степенью недостаточности кровообращения и 9 —со II степенью, то после лечения у 23 из 27 больных произошло полное восстановление компенсации и только у 4 сохранилась недостаточность I степени. Из 44 больных с сочетанным митральным пороком до лечения у 7 была недостаточность кровообращения I степени, у 24 — ПА и у 13 ПБ. После лечения у 21 из 44 больных полностью восстановилась компенсация, из 13 больных с ПБ степенью последняя сохранилась только у двоих. Таким образом, комплексная гормонально-аспириновая терапия, оказывая вполне отчетливое благоприятное влияние на ревмокардит, с включением сердечных гликозидов обеспечивает улучшение сократительной функции миокарда и сердечной гемодинамики. Ряд зарубежных (Hiss, 1958; Dresdale, 1958) и советских (Р. Г. Межебовский, 1963; В. С. Стернов, 1967) авторов также не считают недостаточность кровообращения легких и умеренных степеней противопоказанием к применению гормональных препаратов.