Гормональное лечение ревматизма (часть 4)

Многочисленные клинические наблюдения подтверждают стероидное угнетение плазмоцитоза и титров антител и аутоантител, идущих параллельно с уменьшением аллерго-воспалительных проявлений болезни (артрит, ревмокардит и др.).

Наиболее ярко и закономерно противовоспалительное, противоаллергическое влияние кортикостероидов выражается в подавлении или снятии основных симптомов артрита, плеврита, перикардита, ревмокардита, т. е. аллерго-воспалительных проявлений ревматизма. В клинических наблюдениях можно отметить также профилактическое влияние кортикостероидов на клеточную пролиферацию в очагах воспаления, что особенно важно при лечении ревмокардита.

2. В большинстве случаев параллельно достижению противовоспалительного и противоаллергического эффекта наблюдаются снижение температуры тела и обезболивающий эффект. В достижении последнего, очевидно, немалая роль принадлежит стимулирующему влиянию стероидов на центральную нервную систему (повышение ее тонуса, эйфория и др.).

3. Заместительное влияние вводимых кортикостероидов трудно учитывается, но вполне вероятно — в разгар болезни, при повышенной потребности организма в глюкокортикоидах. Г. В. Ордынец (1961) в экспериментах установила подавляющее влияние глкжокортикоидов на продукцию противовоспалительных минералокортикоидов, что в свою очередь может способствовать противовоспалительному эффекту кортикостероидов.

4. Терапевты и педиатры в оценке терапевтического эффекта кортикостероидов обычно не учитывают их антитоксического действия, поскольку организм больного ревматизмом якобы не подвергается какой-либо определенной и существенной интоксикации, а потому не видят оснований в лечебном эффежте гормональной терапии выделять ее антитоксический эффект. Однако инфекционисты признают значение этого фактора при включении кортикостероидов в комплексную терапию инфекционных болезней (И. Л. Богданов, 1967), полагая, что стероиды активно шнижают проницаемость капилляров и тем самым уменьшают доступ токсинов в циркулирующую кровь, способствуют .повышению продукции альбуминов, обладающих антитоксическим влиянием, .повышают фагоцитарную активность лейкоцитов и тем самым делают инфекционное начало более доступным для воздействия антибиотиков.

Хотя клиницисты еще не выработали диагностических критериев для определения интоксикации при ревматизме и других коллагеновых болезнях, было бы неоправданным оптимизмом отрицать ее роль у больных ревматизмом с очагами хронической инфекции (не менее 40—50% больных ревматизмом).

При создании плана лечения того или иного заболевания, в том числе и ревматизма, естественно исходить из понимания важнейших (этиологических, патогенетических, клинических) интегралов болезни и современных представлений о фармакодинамике применяемых средств и методов их лечения. При характеристике важнейших патогенетических интегралов коллагеновых болезней позволим себе сослаться на наш доклад на 32-й сессии АМН СССР (1969). Исходя из опыта гормонального лечения ревматизма взрослых (157), ревматизма у детей (300), инфектартрита (520), системной красной волчанки (200) и системной склеродермии (170), проведенного за последние годы в клиниках Института ревматизма АМН СССР, и огромного опыта стероидной терапии коллагеновых болезней в других клиниках и больницах, а также имея в виду сравнительную клинико-фармакологическую характеристику салицилатов, пиразолоновых средств, хинолиновых производных и стероидных гормонов, полученную в фармакологической группе Института ревматизма АМН СССР (Я. А. Сигидин), мы попытались, во-первых, уточнить эту сравнительную клинико-фармакологическую характеристику антиревматических средств, и, во-вторых, оценить по существу лечебный эффект стероидных гормонов. Последний большинством авторов ставится в зависимость от противовоспалительного и противоаллергического их влиянии.

Резюмируя результаты клинических наблюдений и клинико-фармакологических исследований, мы определяем кортико-стероидную терапию как патогенетическую и в основном как иммунодепрессивную. Определение кортикостероидной терапии как патогенетической можно считать общепризнанным, поскольку она проводится в основном яри коллагеновых болезнях как заболеваниях с решающим участием в их формировании процессов аллергии и аутоаллергии, на которых в основном и фиксируется действие стероидных гормонов. Определение гормональной терапии как иммунодепрессивной подтверждается прежде всего огромным клиническим опытом, угнетением плазмоцитоза и лимфоидного аппарата, подавлением выработки антител и аутоантител, подавлением ассоциации антигенов и антител и ассоциации последних с тканями, т. е. проявлениями бесспорного подавления аллергии немедленного и особенно замедленного типа, которая в основном и определяет иммунологическую структуру ревматизма и других коллагеновых болезней. Подавление аллергии и аутоаллергии замедленного типа сочетается с клиническими симптомами снижения активности болезни, улучшением общего состояния больных, снижением температуры и признаков воспалительного процесса. Сформулированная точка зрения (в основном об иммунодепрессивном механизме лечебного действия стероидных гормонов) вступает как бы в противоречие с распространенным представлением о «преимущественно противовоспалительном влиянии кортикостероидов. Если принять определение воспаления по И. И. Мечникову как эволюционно-защитного механизма, что признано всеми патологами и клиницистами, то подавление его в практике с помощью стероидных гормонов представляется с формальных позиций эмпирическим, неоправданным, противоречивым. Это противоречие, казалось бы, сохраняется даже в условиях компромиссного признания перерастания защитного уровня воспалительного процесса в процесс патологический, на который якобы оказывают воздействие противоревматические средства. Между тем даже самому наблюдательному врачу в абсолютном большинстве случаев не представляется возможным в клинико-анатомической картине воспалительного процесса отдифференцировать собственно защитные грани воспаления и уже превышающие его па­тологические. Применение противовоспалительных, противоревматических средств ассоциируется с достижением определенного терапевтического эффекта. Этот эффект достигается потому, что стероидные гормоны подавляют не только воспаление, но и те механизмы, которые его возбуждают и поддерживают, а именно процессы аллергии и аутоаллергии. Если исключить стероидную депрессию продукции и выброса в циркулирующую кровь лимфоидно-ретикулярных клеток и выработанных ими аутоантител (для чего требуется, вероятно, несколько дней), то быстро достигаемый стероидный эффект (иногда на протяжении нескольких часов) более обоснованно связать с подавляющим влиянием стероидов на воспалительную тканевую реакцию в ответ на уже существовавшие в организме больного антитела и аутоантитела. Таким образом, в нашем представлении, иммунодепрессивный эффект стероидных гормонов отражает их влияние не только на классические факторы аллергии, но и на реакцию пораженных воспалительным процессом тканей на эти факторы. Другими словами, важное звено так называемого противовоспалительного влияния стероидных гормонов при ревматизме и других коллагеновых болезнях смыкается с их иммунодепрессивным действием. Иммунодепрессивный эффект стероидных гормонов имеет определенное сходство с иммунодепрессивным влиянием хинолиновых производных, направленным в основном на подавление иммунокомлетентных клеток, но вместе с тем и существенные отличия, поскольку хинолиновые средства не столь активно подавляют тканевое аллергическое воспаление. Иммунодепрессивным влиянием на аллергическое воспаление отнюдь не исчерпывается отмеченный выше широкий диапазон биологического и фармакодинамического воздействия стероидных гормонов на организм. Вместе с тем основные звенья фармакодинамики стероидных гормонов, описанные выше, позволяют считать их применение при лечении ревматизма и других коллагеновых заболеваний оправданным как с физиологической, так и клинической точки зрения.

Данные об основных проявлениях и компонентах лечебного влияния кортикостероидов представлены в обобщенном виде. В клинической практике врач встречается с целой гаммой количественно-качественных отклонений в структуре лечебного эффекта кортикостероидов, причина которых далеко не всегда может (быть определена, что еще раз подчеркивает важность тщательного предварительного клинического обследования больного, изучения его реакций на дозу гормона, лечебного эффекта, а также побочных реакций. Врач может встретиться как с индивидуальной надпочечниковой недостаточностью в связи с тем или иным поражением паренхимы надпочечников, так и с вненадпочечниковой недостаточностью в связи с повышенной потребностью тканей в кортикостероидах (возбуждение симпатической нервной системы, лихорадка, выраженные аллергические процессы при повышении в крови уровня транскортина, связывающего гидрокортизон, усилении распада кортикоидов в печени — основном месте их метаболизма и др.).

Современная медицина по существу делает лишь первые шаги в изучении фармакогенетики стероидных гормонов в условиях их лечебного применения при ревматических заболеваниях. Взаимоотношения ферментных систем, усиливающих или ослабляющих действие стероидных гормонов (в крови, тканях и печени и при ревматических заболеваниях), остаются неизвестными. В установлении показаний, дозировки, выборе гор­монального препарата и оценке результатов лечения врачи вынуждены базироваться не на точном учете этих и других показателей, а на общих представлениях об их фармакодинамике и своем клиническом опыте. Фармакогенетика стероидных гормонов ожидает своего развития (Sorady, 1970).

В настоящее время во врачебной практике наибольшее признание получили кортизон, преднизон, преднизолон, триамсинолон и дексаметазон. Их структура приведена на рис. 18.

Кортизон — активный компонент кортина. По химическому составу представляет 17-окси-11-дегидрокортикостерон. По мнению Н. А. Юдаева и др., истинным гормоном является не кортизон, а гидрокортизон. Кортизон применяется парентерально в виде уксуснокислого эфира (ацетата) гидрокортизона. Препарат обладает хорошо выраженным противовоспалительным, антиаллергическим и антитоксическим влиянием на систему соединительной ткани.

Преднизон — синтетический дегидрокортизон (мета-кортен, кортенсил и др.). В 4—5 раз активнее кортизона, вызывает гораздо меньшую задержку воды и натрия в организме.

Преднизолон — дегидрогидрокортизон также синтетический аналог кортизона. В 4—5 раз активнее кортизона. Преднизолон — самый употребительный в настоящее время стероидный препарат. Хорошо переносится большинством больных, весьма редко вызывает умеренную задержку воды и натрия. Как и преднизон, выпускается в таблетках по 5 мт препарата.