31.07.2014
О ревматизме
Представление о ревматизме как инфекционно-аллергическом заболевании создавало логику и тактику его лечения — борьбы со стрептококковой инфекцией и тяжелой аллергией. Попытка прямолинейного решения этих задач породила скепсис как в отношении инфекционной специфической этиологии ревматизма, так и методов его лечения: антибиотики не купировали болезни. Аллергия оказалась неспецифической и также трудно поддавалась терапии. Потребовалась длительная исследовательская и врачебная работа, чтобы понять причины неудач. О них отчасти уже говорилось в главе об этиологии и патогенезе ревматизма и будет сказано ниже. Успешно лечить больного ревматизмом — значит глубоко изучить больного и его индивидуальную реактивность.
Вскрывшаяся в большом врачебном опыте безуспешность попыток создания специфической (этиологической) терапии ревматизма побудила к настойчивым поискам патогенетической и симптоматической его терапии. Как уже указывалось в разделе о патогенезе ревматизма, в результате сложного индивидуального нарушения нейро-гуморальных, обменно-ферментативных и иммунологических процессов при ревматизме изменяется физико-химическая и функциональная структура соединительной ткани, а организм наводняется многочисленными антигенами, аутоантигенами, антителами и аутоантителами, что в свою очередь приводит к усугублению сенсибилизации и аллергии.
Учитывая большое сходство аллергической реактивности при различных коллагеновых болезнях (что в проблеме их терапии подтверждается близким суммарным лечебным эффектом от применения различных фармакологических средств и методов) и вместе с тем весьма различное клиническое выражение аллергической реактивности (например, в картине и течении ревматического, волчаночного и инфектартритного полиартрита), мы уже высказали выше мнение о сложной структуре аллергии при коллагенозах: специфической (быть может, первичной) и общей — вторичной и неопецифической, что должно быть принято во внимание при составлении плана лечения ревматизма и других коллагеновых болезней.
На таком принципе в настоящее время основывается применение различных десенсибилизирующих, противоаллергических средств и методов лечения ревматизма, что позволяет оценивать их как элементы патогенетической терапии.
По мотивам дидактического порядка терапевтические средства и методы при ревматизме можно схематически распределить по следующим основным грунтам: 1) средства и методы патогенетической, противоаллергической терапии: салицилаты, пиразолоновые производные, АК.ТГ, стероидные гормоны и их сочетания; 2) иммунодепрессивные средства; 3) средства и методы общей, антидистрофической терапии: лечебное питание, витамины, гемотерапия, аэротерапия, курортное лечение; 4) методы функциональной восстановительной терапии, лечебная физкультура, физиотерапия, специальные двигательные режимы, реабилитация; 5) средства и методы симптоматической терапии: лечение недостаточности кровообращения, нарушений водно-солевого обмена и др.; 6) борьба с очаговыми инфекциями.
Совершенно очевидно, что лечение ревматизма должно быть комплексным и маневренным. В зависимости от формы болезни и особенностей ее течения перечисленные группы средств и методов лечения могут меняться своими местами. Так, при выраженной недостаточности кровообращения сердечные средства из группы симптоматических средств в общем плане лечения могут перейти в разряд основных. В то же время борьба с очаговой инфекцией у ряда больных может стать важным средством патогенетической терапии, а при угрозе возникновения септического эндокардита занять место основной специфической терапии.
1. Средства и методы патогенетической, противоаллергической терапии. Свыше 70 лет препараты салициловой кислоты — салициловый натрий и аспирин— были основным оружием врача в борьбе с ревматизмом и не только облегчали страдания больных, но и помогали по существу. Целесообразно кратко остановиться на проблеме салициловой терапии ревматизма и прежде всего отметить выдающиеся заслуги пионеров этого открытия — Маклагана, предложившего в 1874 г. лечение ревматизма салицином (из коры ивы), Штрикера, предложившего с той же целью в 1876г. салициловую кислоту, Зее и Сенатора, предложивших в 1877 г. лечение салициловым натрием. Эти предложения были восприняты врачами быстро и единодушно, потому что салицилово-кислый ‘натрий в дозе 10—12 г в сутки обеспечивал довольно быстрое противовоспалительное влияние при ревматическом полиартрите, серозитах, хорее, пневмониях, гепатитах, иритах, нефритах, менингоэнцефалитах и др.
При назначении этого препарата в первые дни болезни и в высоких дозах полиартрит подвергался обратному развитию без остаточных явлений за 3—5 дней лечения. Хуже поддавались лечению салицилатами висцеральные ревматические поражения, особенно при возвратных, рецидивирующих формах болезни, что понятно, так как при этих формах выражены значительное участие пролиферативных и склеротических процессов и подавление иммунитета. Неоднократно обсуждался вопрос о том, могут ли салицилаты активно влиять на течение эндокардита и вообще ревмокардита? Уместно сослаться на результаты клинических наблюдений Н. Д. Стражеско (1939), Д. А. Бурмина (1939), Mackenzie (1911), Danielopolu (1942), А. Б. Воловика (1955), Л. Д. Штейнберга (1957) и др., которые пришли к единодушному мнению о возможности подавления сердечного ревматизма массивными дозами салицилатов при условии раннего начала лечения. Н. Д. Стражеско (1939) указывает: «Основываясь на огромном числе своих наблюдений над лечением истинного ревматизма в самом раннем периоде болезни и притом большими дозами, я должен сказать, что салициловый натрий, несомненно, предупреждает развитие и миокардита и перикардита».
К сказанному следует добавить, что в экспериментальных исследованиях Э. М. Гельштейна и соавторов, И. В. Воробьева и соавторов выявлено вполне отчетливое противовоспалительное и противоаллергическое влияние салицилатов.
Прежние авторы рекомендовали возможно более высокие дозы салицилатов (12—15—18 г в сутки), приводящие к ацидозу. Такой же рекомендации придерживался Ф. Ленох, который до последнего времени отдавал предпочтение салицилатам по сравнению с другими противоревматическими средствами.