Общие сведения (часть 2)

Среди причин, ухудшающих прогноз ревматизма, мы указали на частоту и тяжесть рецидивов болезни, так как рецидивы— основная причина прогрессивно нарастающего ревматического поражения сердечной мышцы и клапанного аппарата.

Как показал многотысячный опыт вторичной профилактики ревматизма в СССР и других странах, прогноз болезни тем лучше (при прочих равных условиях), чем с большим эффектом проводится эта профилактика и чем реже возникают рецидивы ревматизма. При сезонной бициллино-аопириновой профилактике рецидивы, если и возникают, то чаще всего в промежутке времени между весенними и осенними курсами. В это время приходится проводить дополнительную пенициллино-аспириновую профилактику.

Круглогодичная бициллинопрофилактика (с применением бициллина-5) резко снижает опасность рецидивов ревматизма (в 8—9 раз по сравнению с контролем), что существенно улучшает течение болезни. Это обстоятельство необходимо принимать во внимание при определении прогноза ревматизма.

Прогноз усложняется при появлении симптомов недостаточности кровообращения, особенно повторной. Хотя современная терапия ревмокардита и обусловленной им недостаточности кровообращения позволила значительно улучшить прогноз болезни и трудоспособности, с учащением декомпенсации (тем более при часто рецидивирующей декомпенсации) прогноз становится все более сомнительным.

Уже говорилось о существенной роли своевременно проведенной комиссуротомии в изменении течения болезни. Статистика хирургов и терапевтов по этому поводу была хорошо представлена на XIII Всесоюзной конференции терапевтов (1963). В главе «Лечение ревматизма» этот вопрос освещен более подробно, здесь же он кратко изложен по отношению к проблеме прогноза ревматизма.

По данным Б. В. Петровского и Г. М. Соловьева, отличные и хорошие результаты комиосуротомии установлены в сроки от 2 до 5 лет после операции у 60% больных, по А. Н. Бакулеву и соавторам при длительности наблюдений до 5 лет — у 70,5%’, свыше 5 лет —у 65,8%, по А. В. Гуляеву —у 68% больных. Таким образом, комиссуротомия, предпринятая своевременно и вне активной фазы ревматизма, обеспечивает большинству больных со стенозом левого венозного отверстия значительное улучшение прогноза (в пределах 5 лет и больше). Однако нередкие рестенозы, а главное, рецидивы ревмокардита, миокардитический кардиосклероз и миокардиодистро-фия в сравнительно короткие сроки приводят к рецидиву еще более тяжелой и упорной недостаточности кровообращения, и тогда прогноз становится сомнительным. В установлении прогноза решающая роль принадлежит не какому-то среднему арифметическому сроку «выживания больных» после комиссуротомии, а динамическому наблюдению компетентного интерниста или педиатра. Ошибиться нетрудно, как свидетельствует огромный опыт выдающегося кардиолога Mackenzie.

Появление мерцательной аритмии при прочих равных условиях всегда ухудшает прогноз, потому что она чаще всего возникает у больных с длительным анамнезом ревматической болезни, сочетанным митральным пороком сардца, неизменным ревмокардитическим кардиосклерозом и глубокими нарушениями метаболизма сердечной мышцы, что подтверждается и на секции. Многие больные могут назвать день и даже час, когда у них .нормальный ритм сменился мерцательной аритмией и в связи с этим значительно ухудшились как субъективные (одышка, слабость), так и объективные (набухание печени, отеки и пр.) показатели. Однако некоторая часть больных не могут не только назвать даже приблизительно время возникновения мерцательной аритмии, но и не знают о ее существовании, с такой поразительной компенсацией произошла у них смена ритмов. Это те формы ревмокардита, которые мы называем «биологически компенсированными». Разумеется, они оказываются хорошо компенсированными и гемодинамически.

В настоящее время у ревматических больных с мерцательной аритмией прогноз значительно улучшился благодаря электроимпульсной терапии. Прогноз тем лучше, чем в более ранние сроки она применена и чем активнее нормальный ритм поддерживается антиревматической и антиаритмической терапией (хинидин, хинин, индерал, новокаинамид и др.).

Быстро развившаяся в острой фазе ревмокардита неполная атриовентрикулярная блокада не вызывает ни субъективных, ни объективных осложнений болезни и, как правило, хорошо поддается современной активной противоревматической терапии.

Полная стойкая атриовентрикулярная блокада постепенно перестает быть катастрофической благодаря активной стероидной терапии, а также включению в терапевтический арсенал искусственного электрического водителя ритма. Конечно, пока это только клинический эксперимент, но обнадеживающий и хотя бы временно улучшающий прогноз болезни.

Выше уже говорилось о ревматических васкулитах и тромбоэмболических осложнениях ревматизма. Наибольшая часть тромбоэмболических инфарктов легких, печени, селезенки, почек легко диагностируется и поддается терапии. Часть крупных инфарктов легкого сопровождается пневмонией, иногда плевритом. Так как эти осложнения обычно наслаиваются на сложное ревматическое поражение сердца, они существенно ухудшают прогноз. С другой стороны, мелкие инфаркты легких, печени, селезенки и почек могут протекать настолько латентно, что их находят только при вскрытии умершего. Ретроспективно приходится признать, что врачи сравнительно мало внимания уделяют показателям свертывающей системы крови у больных с сочетанными митральными пороками сердца и поэтому редко применяют антикоагулянты.

Присоединение септического эндокардита к ревмокардиту или ревматическому пороку сердца значительно ухудшает прогноз болезни. Хотя в настоящее время в связи с успехами антибиотикотерапии под острый септический эндокардит перестал создавать ситуацию обязательной катастрофы, его присоединение к ревматизму значительно, а во многих случаях очень резко ухудшает прогноз болезни. В последние годы возбудителем септического эндокардита нередко оказывается ста­филококк, мало чувствительный к антибиотикам (М. И. Теодори, 1965; О. М. Буткевич, 1970, и др.). На этой почве нередко создается безнадежная ситуация, чем и определяется прогноз болезни в целом. Большой осмотрительности требует прогноз ревматизма у женщин, страдающих сочетанным пороком и имеющих беременность. В ранние сроки беременности надо решить вопрос о ее продолжении или абразии. В период перед родами встает еще более трудный и ответственный вопрос о наиболее физиологическом и безопасном родоразрешении или кесаревом сечении. В таких случаях терапевт и гинеколог должны тщательно изучить форму и течение ревматизма, структуру порока сердца, состояние кровообращения, состояние родовых путей и другие показатели гинекологического порядка и принять обоснованное решение. Еще сложнее ситуация в тех случаях, когда к врачу за советом о возможности иметь ребенка обращается молодая женщина, страдающая сочетанным митральным пороком с признаками преобладания стеноза. По нашему мнению, современные гинекологи слишком часто допускают в таких вопросах неоправданный оптимизм, за который в дальнейшем приходится дорого расплачиваться и женщине, и терапевту.

Едва ли необходимо подчеркивать, что преждевременное прекращение лечения, плохо организованная профилактика и не по силам выбранная рабочая нагрузка ухудшают течение болезни и ее прогноз. В наблюдениях М. М. Кобелева (1971) отмечено несоответствие масштабов физической нагрузки и состояния кровообращения у больных ревматизмом колхозников, к тому же недостаточно систематически лечившихся. Однако, как показывает широкий врачебный опыт и специальные наблюдения О. И. Сокольникова и соавторов (1962), рационально подобранный труд у больных ревматизмом в состоянии компенсации благоприятствует дальнейшему течению болезни.

Резюмируя изложенное, можно утверждать, что за последние 10—20 лет прогноз ревматизма стал более благоприятным и обоснованным.