31.07.2014
О ревматизме
Если бы врачи чаще думали о прогнозе, они реже допускали бы ошибки в диагнозе и лечении. Это положение вполне применимо и к проблеме прогноза ревматизма. Он не может быть обоснованным без точного нозологического диагноза, без определения клинико-анатомической формы болезни, без характеристики ее особенностей и ее течения и без учета результатов проводимой терапии. Опыт показывает, что творческий синтез интегралов прогноза часто очень сложен вообще и в связи с большим, подчас решающим, но трудно учитываемым влиянием копмлекса социально-бытовых факторов в особенности.
Очевидно прогрессирующее улучшение прогноза ревматизма как первичного, так и рецидивирующего, главными условиями чего стали улучшение и ускорение диагноза, активизация лечения и профилактики. Вероятно, нельзя снимать со счетов изменения биологических свойств стрептококка в благоприятную сторону, подтверждением чего может служить пример скарлатины. Из врачебной практики исчезли катастрофические формы диффузного «скворцовского» миокардита, гиперпиретические, тифозные формы ревматизма. Гораздо реже наблюдаются поливисцеральные формы болезни. Эти важные факторы снижения летальности при ревматизме стали наиболее отчетливыми в последние 2—3 десятилетия. Благодаря уточнению диагностики и более раннему началу активной комплексной терапии первичного ревмокардита последний сам по себе крайне редко угрожает жизни больного. По тем же причинам и особенно благодаря введению систематической бициллино-аспириновой профилактики ревматизма бесспорно снизилась инвалидизация больных ревматизмом: большинство больных с неосложненными недостаточностью кровообращения митральными и аортальными пороками сердца сохраняют профессиональную и бытовую трудоспособность.
Исключительно велико значение улучшения материально-бытовых условий жизни советского человека в профилактике ревматизма и в улучшении его прогноза в нашей стране.
Длительное и повторное комплексное лечение вместе с профилактикой позволило достигнуть более стойких и продолжительных ремиссий, часто с хорошим восстановлением трудоспособности у больных с рецидивирующими формами ревмокардита на фоне ранее приобретенных пороков сердца (А. И. Нестеров, И. А. Кассирский, 1961; А. Б. Воловик, 1959, 1962; В. В. Шедов, 1962, и др.). Широко применяемая в настоящее время комиссуротомия позволяет многим тяжелобольным сохранить жизнь, а нередко и трудоспособность на несколько лет и тем самым радикально изменить прогноз у ранее обреченных больных.
К сожалению, эти важные принципиальные и практические факты приходится основывать главным образом на многотысячном материале обычных врачебных наблюдений, а не на итогах специальных исследований; их в литературе пока нет, а прежние наблюдения 40—60-х годов отражают другой уровень ревматологии. Так, Б. Йонаш приводит 1—4% летальности в течение первой атаки ревматизма.
По солидной статистике Bland и Jones (1951), охватывающей 1000 больных, перенесших ревматизм в детском возрасте, через 20 лет умер 301 больной, а у 380 имелись признаки ревматического поражения сердца.
В статистике Ash (1948), также относящейся ко времени салициловой терапии, в группе детей с преимущественным ревматическим поражением сердца на протяжении года после первой атаки ревматизма умерли 30%, а к 10-летнему сроку наблюдений в живых осталось только 42%, Даже в группе детей с «амбулаторным» течением болезни летальность на протяжении первого года составила 4,3%, а к 10 годам наблюдения—38,3%. К тому же сроку летальность среди детей с ревматической хореей равнялась 13,7%. Конечно, в настоящее время статистика летальности при ревматизме не идет ни в какое сравнение с приведенными цифрами, что желательно подтвердить надежной статистикой современных советских авторов.
Основными ближайшими причинами гибели больных ревматизмом признаются недостаточность кровообращения на фоне ревмокардита и пороков сердца (60—80%), тяжелые тромбоэмболические осложнения и присоединение к ревматизму септического эндокардита.
Как свидетельствует большой врачебный опыт, прогноз ревматизма зависит от следующих условий:
1) возраста, в котором возникла первая атака ревматизма. Прогноз тем хуже, чем в более раннем (например, дошкольном) возрасте развилась болезнь. Ряд авторов полагают, что возникновение ревматизма после 20—25 лет наиболее часто создает картину ревматизма без явных изменений со стороны сердца (Friedberg, 1959, и др.). Jones (1944) за 10-летний период наблюдений молодых больных ревматизмом отметил рецидивы болезни у 70%, a Wilson (1940) —у 85% больных. Более тяжелое течение ревматизма при его возникновении в дошкольном периоде и худший прогноз болезни можно связать с недостаточным развитием иммунитета к стрептококковой инфекции в этом возрасте;
2) частоты и тяжести ревматического поражения сердца (сочетанные и комбинированные пороки сердца, слилчивый перикардит и др.);
3) частоты и тяжести рецидивов болезни;
4) времени появления первой декомпенсаций и частоты ее повторений;
5) времени установления диагноза и начала лечения к моменту обнаружения первых симптомов болезни;
6) активности и длительности терапии;
7) осложнений болезни (нарушения ритма, тромбоэмболические осложнения, септический эндокардит и др.);
8) условий, в которых больной живет, работает и лечится. При прочих равных условиях судьба больного ревматизмом зависит от тяжести ревматического поражения сердца. Хорошо известны случаи ревматической болезни со слабо или умеренно выраженной недостаточностью митрального клапана, когда больные в течение многих лет не подозревают о своей болезни и подчас выполняют тяжелую физическую работу. В этих случаях приходится иметь в виду общее состояние иммунитета больного, условия его жизни, в частности отсутствие опасного стрептококкового окружения и других неблагоприятных факторов. Существенно, что подобного рода больные не получают бициллино-аолириновой профилактики и тем не менее длительно не имеют рецидивов ревмокардита и недостаточности кровообращения. Группа больных «биологически компенсированным» ревматизмом заслуживает углубленного изучения. В противоположность им группа больных «биологически декомпенсированным» ревматизмом, как правило, имеет более короткий латентный анамнез. Таким больным требуются частая госпитализация и напряженная терапия, которая, к сожалению, не дает стойкого лечебного эффекта.
Присоединение к митральной недостаточности стеноза левого венозного отверстия, а тем более быстрое его стенозирование значительно ухудшают прогноз и нередко ведут к инвалидизации больного.
Панкардит с образовавшимися перикардиальньши и плевро-перикардиальными спайками усложняет течение болезни; при полной облитерации перикарда прогноз болезни резко ухудшается, хотя это правило не без исключений.