Проблема раннего диагноза ревматизма (часть 1)

Ранний диагноз любого заболевания — важнейший фактор успеха его лечения. На основе огромного врачебного опыта и результатов гисто-морфологических исследований А. И. Струкова, Г. В. Орловской и др. об обратимости ревматического поражения сердца только в ранней фазе мукоидного набухания у терапевтов и педиатров давно возникло убеждение в реальном успехе антиревматичеокого лечения в самой ранней фазе первичного ревматизма (ревмокардита). Выше уже приводились некоторые данные по этому вопросу. В главе «Лечение ревматизма» представлены фактически справки о максимальной эффективности антиревматического лечения не позднее 7—10 дней с момента обнаружения клинических признаков болезни. В подавляющем большинстве наблюдений диагноз ревматизма устанавливается на основе синтеза определенных клинических проявлений полиартрита или кардита, или ревматической хореи с использованием лабораторных и инструментальных методик. К моменту установления такого диагноза болезни в организме больного и в его иммунологическом статусе завершаются настолько глубокие изменения, что стрептококковая сенсибилизация и аллергия, вероятно, уже сменяются или ассоциируются с аллергией и аутоаллергией замедленного типа, а в гисто-морфологическом выражении болезнь находится на грани возможной обратимости.

Таким образом, сегодняшний диагноз ревматизма устанавливается в фазе глубокого прорыва иммунитета с ощутимым отражением его в ортаноморфологических изменениях, что и позволяет установить клинико-анатомичеокий диагноз болезни (полиартрит, ревмокардит, хорея и т. д.). В еще более трудном положении оказывается врач при латентных, амбулаторных формах ревматизма, когда диагностика часто способствует обнаружению ранее развившегося порока сердца. Можно ли такой диагноз считать ранним, а не запоздалым?

Естественно, возникает и другой вопрос: не можем ли мы установить диагноз ревматизма раньше, памятуя приведенные выше мотивы максимального его ускорения. Как прежние (Н. Д. Стражеско), так и современные (Ф. Ленох, А. И. Нестеров и др.) врачи неоднократно подчеркивали необходимость ускорения постановки диагноза и начала активной терапии. Ф. Ленох образно говорил, что лучше начать лечение в понедельник, а не во вторник, не в 10, а в 8 часов утра и т. д. Практика обнаруживает неоправданное, подчас поразительное спокойствие в этом вопросе у многих врачей. Ведь нельзя определить, через сколько часов после установления диагноза совершится переход мукоидного набухания соединительной ткани сердца в фибриноид, когда ревматический процесс в сердце приобретает опасный диффузный характер, когда он распространится на клаланный аппарат, нервную систему и другие органы. К сожалению, в современной ревматологии, как и в других разделах внутренней медицины, не определены четкие сроки как раннего, так и запоздалого диагноза болезни.

Проблема раннего диагноза ревматизма и других коллагеновых болезней была включена в программу I Всесоюзного ревматологического съезда (26—29 января 1971 г.). На съезде был представлен ряд материалов, открывающих некоторые перспективы в установлении более раннего диагноза ревматизма. Согласно наблюдениям В. И. Иоффе (1971), переход острой стрептококковой инфекции в ревматизм значительно чаще отмечается у тех детей, у которых обнаруживалась высокая стрептококковая сенсибилизация при сниженной общей имму­нологической реактивности, что, по мнению автора, открывает перспективы выявления потенциальных «кандидатов» на ревматизм. Характерная только для ревматизма динамика перекрестно реагирующих антител может быть также использована еще до развития клинических проявлений болезни. Сравнительные микробиологические исследования, возможно, могли бы указывать на некоторую возможность выявления «ревматических» культур стрептококка, хотя до сих пор, насколько нам известно, этого никому не удавалось ни установить, ни практически использовать. К точке зрения В. И. Иоффе близко и мнение И. М. Лямперта (1971), однако при условии применения более совершенных исследовательских методик (иммунофлюоресценции для быстрого определения стрептококковой инфекции и определения антител к групповому полисахариду). По мнению автора, выяснение протективных антигенов стрептококка группы А может быть предпосылкой для создания метода активной профилактики ревматизма, что пока безуспешно делается рядом зарубежных авторов и о чем подробнее сказано в разделе о профилактике болезни.

В области иммунопатологии ревматизма И. М. Лямперт подчеркивает значение аутоиммунных реакций к компонентам соединительной ткани, что недостаточно изучено и важно для понимания генеза ревматического поражения сердечной мышцы и особенно клапанного аппарата. Ряд клинико-эпидемиологических исследований подтверждает значение перенесенной носоглоточной стрептококковой инфекции для последующего развития ревматизма.

Е. Н. Максакова и соавторы (в согласии с наблюдениями Stollerman, В. И. Гельфгата и др.) на основании клинико-иммунологических и клинико-эпидемиологических наблюдений сделали ряд ценных выводов, а именно: 1) в закрытых коллективах создаются благоприятные условия для возникновения и рецидивирования ангин и ревматизма; 2) профилактическое введение бициллина-5 ведет к снижению заболеваемости ангинами в 2—5 раз по сравнению с контролем; 3) лечение ангин пенициллином в течение 5 дней с последующим введением бициллина предупреждало рецидивы ангин, возникновение ревматизма и нефрита на протяжении 9 месяцев наблюдений. Заслуживают также внимания данные Л. И. Беневоленской и А. Ю. Болотиной (1971) о большой стрептококковой инфицированности в семьях больных ревматизмом, что, в частности, находит выражение в более частой высеваемости стрептококка и в более выраженном иммунологическом ответе у родственников больных ревматизмом. Отсюда становится очевидным, что за родственниками больных ревматизмом необходимо особое диспансерное наблюдение в связи с возможностью формирования среди них «кандидатов» на ревматизм, что уже хорошо известно по материалам как специальных наблюдений (см. главу: Эпидемиология ревматизма), так и огромного врачебного опыта, но до сих пор не получило должного практического выражения.

Ряд докладов на I Всесоюзном съезде ревматологов был посвящен непосредственно проблеме раннего диагноза ревматизма. Никто из участников съезда не мог сообщить о методах исследования, которые позволяли бы диагностировать предревматическое состояние или ревматизм в раннем дебюте, ибо таких методов пока не существует. Усилия докладчиков были сосредоточены на синтезе уже имеющихся диагностических критериев ревматизма, пополнении их некоторыми новыми методическими приемами и на методологии использования тех и других с более активным балансом.

В первую группу входили многие доклады, в том числе доклад В. Н. Анохина (1971), сочетавшего в целях ранней диагностики учет перенесенной носоглоточной инфекции и ретроспективной характеристики постинфекционного периода, характеристику начальных проявлений болезни, а также обычные показатели инструментальных и лабораторных исследований с добавлением вычисления процента повреждения нейтрофилов in vitro при инкубации со стрептококковым аллергеном и данных о цитологических свойствах сыворотки крови в отношении фиброблаетов. Все эти показатели изучались в динамике, что позволяло поставить более ранний и более достоверный диагноз первичного ревматизма.

Л. В. Милаева и соавторы (1971) тщательно изучили 300 больных первичным ревматизмом с выявлением первых субъективных проявлений болезни (слабость, недомогание, полиартральгии). Повышение РОЭ отмечалось уже через 3—5 дней после ангины. Через 6—12 дней присоединялись кардиальные проявления болезни (кардиальгаи, сердцебиение, ослабление

I тона, систолический верхушечный шум, III и IV тон и др.). Несколько позднее этого срока могут выявиться нарушения сердечного 1рятма, преходящий мезодиастолический шум, увеличение размеров сердца на рентгенограмме. Все это позволило ускорить диагностику первичного ревмокардита у обследованных больных.

К. Р. Седов и Ю. А. Горяев, М. Е. Курмаева (1971) подчеркнули важность тщательно проводимых эпидемиологических исследований для раннего выявления больных ревматизмом. В исследованиях К. Р. Седова и Ю. А. Горяева, кроме того, отмечено, что больные с тонзилло-кардиальным синдромом в действительности не являются «кандидатами» на ревматизм. В докладе М. Е. Курмаевой, подводящем итоги комплексного клинико-лабораторного изучения больных, отмечено, что у 7з больных первичным ревмокардитом течение было латентным. А. В. Долгололова и соавторы (1971) на основании тщательного клинико-лабораторного обследования 200 детей с первичным ревматизмом пришли к убеждению о возможности более ранней, чем в широкой врачебной практике, диагностики первичного ревмокардита у детей и более уверенного отграничения больных ревматизмом от больных токсико-аллергическим тонзиллитом и инфекционно-аллергическим миокардитом. Л. И. Гефтер и соавторы (1971) также подтвердили большое диагностическое значение принятых критериев первичного ревмокардита и подчеркнули существенное значение тщательно собранного анамнеза, а также наличие суставного синдрома у 78,9% больных (полиартриты у 50%, артральгии— у 28,9%), что, по нашим наблюдениям, соответствует врачебному опыту при условии, что тщательно собирают анамнез и не довольствуются клинической картиной только в момент госпитализации.