31.07.2014
О ревматизме
Рабочая гипотеза подобного рода исследований имеет в виду доказать, что наличием общих антигенов в сердечной мышце человека и у стрептококков группы А объясняется преимущественное патогенное влияние С-полиеахаридов стрептококка в отношении миокарда. Возможная патогенетическая роль перекрестно реагирующих антигенов обосновывается следующими фактами:
1. В крови больных ревматизмом в активной фазе довольно часто обнаруживаются перекрестно реагирующие антитела по отношению к антигенам стрептококка и сердечной мышцы (факт подтверждается не всеми авторами):
2. В биопсийном материале, полученном при операции комиссуротомии, обнаружено отложение углобулинов и комплемента в участках с фибриноидным изменением соединительной ткани сердца. В этих же участках при использовании флюоресцентной методики выявляются перекрестные реакции мышечного антигена и стрептококковой антисыворотки.
3. Культуры стрептококка, выделенные из крови больных ревматизмом, отличаются наиболее высоким содержанием антигенов, общих с сердечной мышцей.
4. В экспериментах Н. М. Мазиной и И. И. Рассохиной показано наличие в крови больных ревматизмом антител преимущественно к типам стрептококка, содержащего общий с сердечной мышцей антиген.
Проблема создания чистых антигенов стрептококка и сердечной мышцы до сих пор остается неразрешенной, хотя и привлекает внимание многих исследователей. Данное направление в изучении преимущественного стрептококкового поражения сердца заслуживает большого внимания. Разумеется, нельзя забывать о ревматическом поражении не только сердечной мышцы, но и клапанного аппарата сердца и генерализованного при ревматизме поражения сосудистой системы, что пока выпадает из поля зрения экспериментаторов — защитников изложенной выше гипотезы о поражении сердечной мышцы за счет перекрестно реагирующих антигенов и антител.
В проблеме ранней и дифференциальной диагностики ревматизма заслуживают внимания результаты исследований А. А. Креля по определению содержания белковосвязанного оксипролина плазмы и суточного выделения с мочой общего оксипролина. Автор установил корреляцию между этими показателями и активностью ревматического процесса, причем у больных с минимальной (I) степенью активности и недостаточности кровообращения также наблюдалось повышение белковосвязанного оксипролина плазмы. Таким образом, уровень оксипролина оказался одним из наиболее чувствительных показателей активности и фазы ревматизма.
По существу постоянным и закономерным отражением патогенетических механизмов при ревматизме рассматривается повышение проницаемости капилляров. Поэтому как многочисленные прежние, так и еще более многочисленные современные исследования проницаемости кровеносных капилляров, определяется ли она по Лэндису, Казначееву, Нестерову или с радиоактивным натрием, отмечают ее повышение, тем более значительное, чем выше активность ревматического процесса, что и позволяет рассматривать ее как ценный объективный показатель активности болезни. Разумеется, при этом должны быть исключены другие патологические процессы, которым также свойственно повышение проницаемости капилляров (воспалительные, дистрофические, тяжелые невротические синдромы).
Как прежние работы (Т. С. Пасхина, 1955; И. А. Ойвин, 1959; А. И. Нестеров, 1956; В. П. Казначеев, 1960), так и новые (И. Б. Тихомиров, 1967, и др.) обращают внимание во-первых, на сложный механизм возникновения повышенной проницаемости капилляров у больных ревматизмом, где принимают участие гистамин и гиалуронидаза (Е. И. Чазов, 1956; Е. П. Степанян, Г. Е. Перчикова, 1956), а также глобулиновый фактор проницаемости капилляров, относящийся к ферментной системе калликреина плазмы крови (И. Б. Тихомиров), и, во-вторых, на нерешенность основного вопроса о первичном влиянии стрептококкового фактора или вторичном происхождении этой проницаемости, например, в связи с развитием под влиянием инфекции и аллергии сложного нарушения белково-ферментного обмена в соединительной ткани. Этот вопрос приобретает большое теоретическое и практическое значение.
Пока еще малочисленны исследования показателей нуклеиновых кислот при ревматизме, которые, по данным Ю. К. Даниса и Ю. И. Шюркус (1963), увеличиваются параллельно степени активности ревматизма. После лечения кортикоидами больных с I и II степенью активности болезни количество нуклеиновых кислот достоверно снижается.
Клиницистам и патологоанатомам давно известна большая частота и опасность тромб о эмболических осложнений ревматизма и ревматических пороков сердца. Они определены З. В. Новицкой (1953) у 66% больных, В. С. Смоленским —у 80%, А. И. Грицюк — у 64%, С. Э. Лапиной — у 74,1—78% больных.
В связи с большой частотой и опасностью этого рода осложнений ревматизма, естественно, возник вопрос о причинах и условиях их появления, важный как в смысле уточнения диагностики, так и особенно в отношении профилактики и лечения. В последнее десятилетие в плане многочисленных поисков более точного определения активности ревматического процесса опубликовано немало работ и по оценке показателей коагулограммы и фибринолиза с указанной целью.
Симптомы ревмокардита при II и III степенях активности заболеванияДля диагностики ревмокардита при II и III степени активности, т. е. при сопоставлении известных симптомов ревмокардита с клинико-лабораторными показателями активности болезни, могут представить интерес результаты изучения этого вопроса Л. В. Иевлевой и Л. В. Милаевой на тщательно изученном и прослеженном клиническом материале (257 человек), Часть показателей рассчитана отдельно для каждой степени активности (табл. 18).
Ряд авторитетных клиницистов на основании сравнительного изучения наиболее распространенных лабораторных тестов сделали попытки дать объективную оценку в отношении их значимости для характеристики активности ревматизма. М. Н. Тумановский (1969) в числе таковых назвал: ускорение РОЭ, появление в крови С-реактивного протеина, увеличение титров АСЛ-О, повышение показателей дифениламиновой пробы, повышение уровня серомукоидов, снижение уровня альбуминов и повышение уровня глобулинов крови, в частности α2- и γ-глобулинов. Автор обоснованно подчеркивает значение не единичных показателей, а комплексной их оценки. Для I степени активности болезни, по его мнению, имеют значение повышение показателей РОЭ, ДФА, серомукоида α2- и γ-глобулинов.
Р. Г. Межебовский (1966) отмечает важную диагностическую роль: 1) патологической электрофотеграммы сывороточных белков; 2) иммунологической реактивности по В. И. Иоффе; 3) патологических показателей дифениламиновой пробы; 4) появления и количество С-реактивного протеина; 5) изменений электрокардиограммы.
К. П. Красницкас на первое место ставит: повышение титров АСЛ-О и АСГ, появление в крови С-реактивного протеина и ускорение РОЭ.
В трех цитированных работах (к ним можно было бы присоединить и много других, посвященных данному вопросу) проводится почти одинаковый перечень наиболее ценных диагностических тестов. Вполне понятно, что в более поздних работах дается высокая оценка диагностической ценности новых тестов.
Будущие исследования позволят после тщательной проверки взять на вооружение практического врача часть вновь предлагаемых показателей. Мы рекомендуем такие тесты, как определение оксипролина, бласттрансформации лимфоцитов, γ-глобулинов, общей иммунологической реактивности (ОИР) по Иоффе вместе с определением АСЛ-О и АСГ, антикардиальных антител, проницаемости капилляров (многократно), аллергической альтерации лейкоцитов, иммуноглобулинов. Всемерно поддерживая необходимость возможно более точного определения активности ревматизма как важного условия диагностики болезни, мы неоднократно обращали внимание на сложность как самого процесса, от которого зависит активность болезни, так и на возможность более точного клинического ее определения. Если придерживаться прежних органо-морфологических представлений о сущности ревматической болезни, то в понятие «активность», очевидно, следует включать как основную интегральную составную часть воспалительный ревматический процесс в различных органах и его клинико-лабораторное отражение (общее состояние, температура, клинические проявления воспаления в сердце, в суставах, лейкоцитоз, РОЭ и другие лабораторные показатели активности воспалительного процесса). Однако, как уже указывалось нами (1968) и другими авторами, активность болезни не исчерпывается только этими показателями, так как болезнь — всегда динамический процесс, в котором на различном уровне интерферируют проявления патологического воспалительного и дистрофического процесса и многообразные защитные приспособления организма.
Нередко врач встречается с больными, у которых имеют место значительные клинические проявления выраженного ревмокардита (динамика размеров сердца, ЭКГ, ФКГ и состояния кровообращения) при малых лабораторных проявлениях активности ревматического процесса, и с больными, у которых высокие показатели лабораторной активности сочетаются со стертой симптоматикой ревмокардита.
Именно это обстоятельство и побудило нас выдвинуть идею разграничения ревмокардита (например, первичного ревмокардита) на биологически компенсированный (так называемые амбулаторные формы ревматизма) и ревмокардит рецидивирующий, биологически декомпенсированный, например при часто и непрерывно рецидивирующей форме ревматизма, где лабораторные признаки активности иногда слабо выражены и находятся в явном диссонансе с клинической характеристикой болезни. В том и другом случае структура активности болезни, очевидно, оказывается неодинаковой и по-разному выявляется в клинической картине болезни. Естественно, что в данных условиях весьма желательно уточнить состояние общей реактивности больного и на этой основе более точно определить состояние активности болезни. Такая попытка предпринята в работе М. А. Ясиновского и А. Ф. Лещинского (1967), где активность ревматизма оценивается по показателям С-реактивного протеина, ДФА, РОЭ, АСГ, АСЛ-О и АСК и клиническим показателям, а реактивность организма—по реакциям на ультрафиолетовое облучение, охлаждение, внутрикожное введение стрептококкового аллергена, фагоцитарные свойства лейкоцитов, реакциям ретикулоэндотелиальной системы (моноцитограмма, тромбоцитограмма), показателям баночной пробы. Показатели нарушенной реактивности отмечены у 45—75% больных ревматизмом в активной фазе болезни и были тем чаще и выше, чем значительней выражена активность ревматизма. В процессе лечения различными антиревматическими средствами выявились некоторые различия в динамике показателей реактивности и активности болезни, но основная направленность их динамики была весьма близкой. Одной из главных причин этого явления можно считать зависимость показателей реактивности организма от тех процессов, которые определяют активность болезни, тем более что ряд тестов для определения реактивности (кожная проба на стрептококковый аллерген, фагоцитарная активность, реакция ретикулоэндотелиальной системы, баночная проба) является хорошими показателями и активности ревматического процесса. Поиски в данном направлении желательно продолжить, используя тесты, которые позволят более дифференцированно разграничивать общее состояние реактивности и собственно активность ревматического процесса. В настоящее время, исходя из понимания ревматизма как клинико-иммунологичеекой проблемы, целесообразно сопоставить показатели иммунологической реактивности и общепринятые показатели активности болезни.