Дополнительные методы диагностики (часть 3)

При оценке значимости высоты противострептококковых антител до лечения, во время него и после окончания следует исходить из того, что появление, высота и динамика этих показателей, как и проявление иммунологического ответа на микробный антиген, отражают влияние по крайней мере двух основных факторов — величины антигенного раздражения (массивность и интенсивность стрептококковой инфекции) и величины (степени) ответной реакции организма.

Некоторую ясность в поставленный выше вопрос внесли исследования В. И. Иоффе и соавторов. Желая уточнить понятие и значение реактивности человеческого организма, В. И. Иоффе использует понятие общей иммунологической реактивности (ОИР), которую определяют «…как потенциальную способность организма ответить иммунологической реакцией на всякое адекватное раздражение» (В. И. Иоффе, 1962). При этом, как указывал В. И. Иоффе, «…уровень ОИР является существенным критерием в сравнительной иммунологической характеристике различных патологических процессов, разных нозологических форм и разных стадий болезни». В данном случае речь идет об ответе организма больного ревматизмом на стрептококковый антиген.

Общая иммунологическая реактивность по В. И. Иоффе определяется путем учета площади покраснения кожи в ответ на внутрикожное введение 0,1 мл кроличьей иммуносыворотки (в разведении 1 : 100 или 1 :400) с большим содержанием антител против антигенов человеческого тела (методику изготовления иммуносыворотки и технику ее применения см. В. И. Иоффе, 1962). Интенсивность воспалительного процесса оценивается по величине содержания С-реактивного протеина в крови, величина стрептококкового раздражителя — по обнаружению стрептококкового антигена, а ответная иммунологическая реакция на него — по величине титров стрептококковых антител (АСЛ-О, АСГ, АСК).

Сравнение этих показателей, проведенное у большого числа больных, позволило В. И. Иоффе выработать систему индивидуальных иммунограмм, которые иллюстрируют не только состояние реактивности больного, но и возможную эволюцию болезни. Целесообразно привести важнейшие выводы В. И. Иоффе:

1. Ревматическая атака с симптомами поражения сердца характеризуется значительной напряженностью инфекционного процесса и проявлений воспалительного характера (высокий уровень С-реактивного протеина) при значительном участии токсинов частного приложения (СЛ-О, СГ) и заметном снижении ОИР.

2. При первом приступе ревматизма без отчетливых признаков поражения сердца у большинства больных ревматизмом определяется наиболее выраженная иммунологическая реактивность при меньшей интенсивности инфекционного воспалительного процесса и значительно меньшем участии токсинов частного приложения.

3. При острых рецидивах ревматизма с поражением сердца развивается аналогичная картина, но с более высокими показателями АСЛ, АСГ, АСК, очевидно, за счет влияния повторности ревматического приступа.

4. Затяжные (и волнообразные) формы характеризуются выраженностью и продолжительностью воспалительных явлений, а при первом приступе также напряженностью инфекционного процесса. ОИР при этом снижена, а реакция на токсины частного приложения более выражена.

5. У больных с тяжелым, часто рецидивирующим течением ОИР резко снижена при сравнительно высоких показателях АСЛ-О и АСГ.

В наблюдениях наших сотрудников Ю. М. Смирновой (1968) и Э. А. Алихановой (1970), которые использовали методику В. И. Иоффе, были подтверждены основные его положения и отмечена необходимость индивидуального учета взаимоотношений ОИР, наличия стрептококкового антигена, показателей воспалительного процесса (С-реактивный белок) и стрептококковых антител, что помогает клиницисту поставить более развернутый клинико-иммунологический диагноз и приблизиться к определению прогноза болезни.

За последнее десятилетие опубликовано большое количество работ, в том числе диссертаций, в которых обсуждается и оценивается клинико-патогенетическое и клинико-диагностическое значение определения титров кардиальных а утоантител. В разделе о патогенезе ревматизма приведены наблюдения Cavelti, Polzer и Steffen, Wagner и Reyholec, Gear и др. о возможности обнаружения в крови больных ревматизмом органоспецифических антикардиальных аутоантител, что послужило поводом для создания концепции ревматизма как аутоиммунного заболевания. Однако мнение разных авторов о специфичности подобного рода аутоантител для ревматизма неодинаково, что, очевидно, зависело как от состава больных и различий в методиках, так и от принципиальных позиций авторов. В специальных исследованиях ряда авторов, в том числе иммунологической лаборатории Института ревматизма АМН СССР (А. М. Монаенков), у здоровых людей обнаружены аутоантитела в невысоком титре по существу ко всем жизненно важным органам (сердце, печень, почки, кожа и др.), что позволяет рассматривать их как физиологические нормальные аутоантитела. При увеличении физиологической нагрузки, например сердца, возрастает и количество соответствующих антикардиальных аутоантител.

При экспериментальном воспроизведении дистрофического процесса в сердечной мышце появляются другие аутоантитела, которые А. М. Монаенков называет дистрофическими. Наконец, при воспроизведении кардита, а также у больных ревмокардитом обнаруживаются кардиальные аутоантитела патологического характера, о чем говорилось ранее. В специальных наблюдениях нашего аспиранта В. В. Бадокина кардиальные антитела расценены как аутоантитела, сопровождающие ревматическое поражение сердца, но не вызывающие его. Следует еще раз подчеркнуть, что аутоантитела подобного рода, по мнению авторитетных исследователей, являются только «свидетелями» патологического процесса в сердечной мышце (И. М. Лямперт и др., 1964; 3. С. Билынская, 1966; Glynn, Holborow, 1965; Kaplan, Miescher, Vorlaender, 1965; E. A. Haдеждина, H. H. Кузьмина, В. В. Бадокин, Э. Ф. Бердникова, 1968). А. И. Левин и соавторы считают что оценка циркулирующих антикардиальных аутоантител по модифицированной авторами методике Штеффена позволяет определить аутоиммунные сдвиги в. организме больного ревматизмом и тонзилло-кардиальным синдромом. При ревматизме наряду с аллергической реакцией на стрептококк происходит иммунологическая перестройка, одним из проявлений которой и служит наличие гуморальных антикардиальных аутоантител.

Интимный механизм образования кардиальных аутоантител при ревматизме продолжает интенсивно изучаться под разными углами зрения с использованием различных методических приемов. Совершенно очевидно, что этот процесс не может развертываться вне лимфоидной системы — основного поставщика иммунокомпетентных лимфоидных элементов (Л. Н. Фонталин). Однако возникает вопрос: отражает ли при этом лимфоидная система, оставаясь здоровой, влияние патологических аутоантигенов или функционирует уже в патологических условиях, будучи «травмирована» патологическими аутоантигенами? Едва ли может происходить образование аутоантител к компонентам органов и тканей, к которым существует иммунологическая толерантность. Более оправданным представляется мнение о том, что при ревматизме возникновение аутоантител может быть связано с преодолением иммунологической толерантности к нормальным компонентам ткани сердца в связи с воздействием антигенов, например стрептококковых, которые имеют общие детерминанты с антигенами сердечной мышцы, т. е. в плане перекрестно реагирующих антигенов.

В настоящее время, после выявления Kaplan (1962, 1963) антител к перекрестно реагирующему антигену в сыворотке больных ревматизмом, эта гипотеза служит предметом особенно настойчивых исследований. Она исходит из положения об иммунологической общности антигенов стрептококка группы А и отдельных антигенов сердечной мышцы человека, что может способствовать их перекрестной реакции с последующим поражением сердца. В работах Kaplan (1962, 1963), И.М.Лямлерт (1966), H. H. Мазиной и И. И. Рассохиной (1966) данный вопрос освещен с необходимой полнотой, и поэтому здесь мы отметим только несколько фактов в подтверждение данной гипотезы. В опытах Kaplan сыворотка кроликов, иммунизированных культурой стрептококка группы А 5-го типа, отчетливо реагировала с тканью сердца человека. Общий антиген сердечной мышцы человека локализовался в области сарколеммы и субсарколеммы мышечного волокна человеческого сердца, а в стрептококке — в клеточной стенке микроба. Kaplan (1964) сообщает об антителах к перекрестно реагирующему антигену, найденных в сыворотках больных ревматизмом.

Т. А. Даниловой установлено, что антигены ткани сердца, с которыми реагируют антитела антистрептококковых сывороток, постоянно обнаруживаются в сердце человека и животных различных видов, т. е. эти антигены, очевидно, являются органоспецифическими, общими для человека и различных экспериментальных животных. Полученные при иммунизации животных стрептококком антитела пытаются рассматривать и как аутоантитела. Важным выводом этой работы следует признать утверждение автора о том, что формирование антител к компонентам сердца связано с наличием в культурах стрептококка антигенов, общих с элементами ткани сердца, и что формирование антигенов сердца, общих с таковыми же стрептококка, происходит в эмбриональном периоде жизни животного.

Л. В. Белецкой (1970) отмечена способность ферментов стрептококка — гиалуронидазы, протеиназы — непосредственно поражать структуру соединительной ткани и тканей миокарда. В сердце экспериментального животного протеиназа стрептококка вызывает развитие гигантоклеточной формы миокардита с образованием крупных очагов некроза мышечных волокон. Автор использовал для своих исследований различных экспериментальных животных, в том числе обезьян, однако вынуждена прийти к заключению, что экспериментальное воспроизведение модели ревмокардита требует «разработки тестов определения конституции соединительной ткани людей, больных ревматизмом, и проведения широкого эксперимента по выведению породы чувствительных к стрептококку животных». При этом остаются открытыми вопросы интимных механизмов возникновения антител к ткани сердца человека при стрептококковой инфекции.