Дополнительные методы диагностики (часть 2)

С единодушной положительной оценкой в отношении характеристики остроты и активности ревматизма мы встречаемся и в отношении дифениламиновой пробы. Впервые при ревматизме, раке, туберкулезе, септическом эндокардите, в послеродовом периоде Niasi и State (1948) в сыворотке этих больных установили окрашивание в пурпурный или фиолетовый цвет при добавлении ДФА (после предварительного удаления белка с помощью трихлоруксусной кислоты). В дальнейшем Coburn, а затем ряд авторов (О. Д. Соколова-Пономарева,

1958; Э. Г. Пихлак, 1959; Л. И. Морозова, 1966; Р. Г. Межебовркий, 1966; М. Н. Тумановский и др., 1969, и др.) определили существенную диагностическую ценность этой пробы. В сравнительно ранних наблюдениях Э. Г. Пихлака (1959) установлено, что у 4/5 больных ревматизмом эта проба совпадает с показателем РОЭ, а у 1/5— более чувствительна. Однако необходимо отметить, что дифениламиновая проба выпадает положительной также у больных волчанкой, склеродермией, геморрагическим васкулитом, псориатическим полиартритом, другими воспалительными и деструктивными заболеваниями.

Церулоплазмин — сывороточный белок, относимый рядом авторов к α2-глобулинам, определяется и у здоровых людей в среднем в количестве 13,3 мг%. Его повышение отражает степень остроты и активности ревматического процесса по существу параллельно другим лабораторным показателям (Э. Г. Григорян, Л. И. Морозова, Р;. И. Микунис и А. Ф. Дубовой, П. К. Булатов и др., Ю. К. Куйтаскас и др.).

Показатель другого глюкопротеина — гаптоглобина — не создает особых перспектив в определении малых степеней активности болезни (Л. И. Морозова, А. Н. Пучков и др.). Гаптоглобулин обнаруживается и в крови здоровых людей.

Интересны наблюдения С. С. Руйбиса, согласно которым показатели серомукоида при латентном ревматизме повышены у 57%, РОЭ — у 18%, а дифениламиновой пробы — только у 9% больных. О диагностическом значении определения серомукоида (его повышения) говорят наблюдения М. Н. Приваленко и О. И. Волохиной (1968). Эти наблюдения желательно повторить. Н. А. Андреев обнаружил в крови больных ревматизмом в активной фазе повышение содержания хондроитинсульфатов, а также нейраминовой кислоты, глюкозамина и галактозамина.

В последнее время в ряде работ делается попытка привлечь к характеристике иммунологической реактивности и активности болезни иммуноглобулины (IgA, IgM, IgG). Наиболее высокое их содержание (главным образом IgM) выявлено при III степени активности, в первые дни атаки. В результате лечения и уменьшения активности ревматического процесса их уровень снижается (В. Н. Анохин, Т. М. Терехова, 1970).

В 1930 г. Tillet и Fransis обнаружили преципитацию сыворотки больных крупозной пневмонией при добавлении раствора С-полисахарида, выделенного из пневмококка. По Anderson и MeCarty (1950), эта проба выпадает положительной при скрытом ревматизме. Весьма существенно, что этот белок (С-реактивный протеин) никогда не определяется в крови у здоровых людей, но может быть обнаружен при различных воспалительных и дистрофических процессах.

Поскольку этот белок чаще всего выявляется в острой фазе болезни, он получил название «белка острой фазы». Такое определение не совсем правильно, ибо при ревматизме, например, в небольших количествах (один плюс) он иногда обнаруживается при переходе подострого процесса в хронический. В наблюдениях большого числа авторов (А. И. Воробьева, 1957; А. Л. Ямпольская, 1958; Л. Бухаев, 1958; Ю. К. Токмачев, 1959; В. И. Иоффе, 1962; Е. В. Бардин, 1966; В. 3. Пушкин, Б. А. Зубкович, 1966; Н. В. Старкова, 1966, и др.) подтверждено появление этого белка в крови больных активным ревматизмом, в том числе при латентных формах болезни. При снижении или ликвидации активной фазы болезни С-реактивный протеин исчезает или заметно снижается, что иногда опережает клиническую симптоматику. Весьма существенно, что этот показатель активности болезни почти не зависит от нарушений кровообращения. По наблюдениям Ю. К. Токмачева, выпадение пробы даже с одним плюсом при подозрении на активный ревматический процесс и при исключении связи его появления со стрептококковой, стафилококковой, пневмококковой инфекцией или острым дистрофическим процессом позволяет предположительно считать этот процесс активным и рекомендовать продолжение антиревматической терапии.

Прочно установленная связь ревматизма с предшествующей стрептококковой инфекцией явилась мотивом большого количества клинико-иммунологических исследований для подтверждения этой связи и оценки ее в целях характеристики иммунологической реактивности больных ревматизмом и оценки его активности.

После того как В. И. Иоффе (1948, 1959), И. М. Лямперт (1961) и др. обнаружили в крови и моче больных ревматизмом” стрептококковый антиген, проведена серия исследований, которые, во-первых, подтвердили эту находку у больных ревматизмом в активной фазе (А. Г. Агабабова, А. В. Долгополова и соавторы, Ю. М. Смирнова—в 72,8% случаев), и, во-вторых, установили связь титров этого антигена и стрептококковых антител с фазой развития болезни, с ее остротой и степенью активности, а также с результатами лечения. В наблюдениях В. И. Иоффе показано, что стрептолизин-О, стрептокиназа, стрептогиалуронидаза по определенным законам иммунитета вызывает выработку соответствующих антител (АСЛ-О, АСК, АСГ). Это определяет их важное клинико-иммунологическое значение. В. И. Иоффе находил микробный антиген в крови у 55—57% больных активным ревматизмом, Ю. М. Смирнова — у 72,8% больных, В. Н. Бурлакова — у 86%, что, вероятно, связано с различным составом больных.

Как прежние (Н. М. Ральф, 1953; В. И. Иоффе, 1948, 1959; Э. Р. Агабабова, 1957, 1958; В. Н. Анохин, 1957, 1959; Harris и Harris, 1950; Stollerman, 1954, 1956;. Seifert, 1961), так и многочисленные современные авторы (С. М. Хохлова, 1966; Э. Г. Григорян, 1966; Н. В. Старкова, 1966; В. Н. Бурлакова, 1969; Э. А. Алиханова, 1970; 3. Н. Малкин и др., 1966; X. И. Янбаева, 1966; А. Д. Ангулова, 1966; Ю. М. Смирнова, 1968, и др.) связывают повышение титров перечисленных антител при рев­матизме с инфекцией β-гемолитическим стрептококком группы А и придают этому известное нозологическое значение. Чаще и более высоким титр этих антител определяется именно у больных ревматизмом в активной фазе. Если у здоровых людей указанные титры обнаруживались в среднем в пределах 160 единиц для АСЛ-О, 225 — для АСК’и 190 — для АСГ, а при хроническом тонзиллите — соответственно 174, 262 и 219 единиц, то при ревматизме в активной фазе АСЛ-О обнаружен в титре 479, АСК— 1165 и АСГ— 1046 единиц (В. Н. Анохин). В неактивной фазе средние величины этих титров были гораздо ниже.

Частота обнаружения повышенных титров стрептококковых антител, как правило, связывается с проявлениями активности ревматического процесса (их максимум при III и II степени активности), а также с характером течения (титры выше и обнаруживаются чаще при остром и подостром течении, гораздо реже — при вялом и тем более латентном течении болезни). С. М. Хохлова отметила повышенные титры АСЛ-О у 91 % детей, больных активным первичным ревматизмом, и у 91,5% с повторными атаками. В. Н. Анохин обнаружил повьь шенные титры АСЛ-О у % больных активным ревматизмом, АСГ —у 2/з и АСК —у 2/з больных.

По мнению В. И. Иоффе, стрептолизин-О обладает кардиотоксическим действием, поэтому АСЛ-О чаще и в более высоких титрах обнаруживается у больных ревматизмом с признаками ревматического поражения сердца.

Накопилось достаточное количество наблюдений о быстром нарастании титра АСЛ-О после ангины как своеобразном иммунологическом предупреждении об опасности возникновения ревматизма. Нарастание этого титра в процессе проведения профилактики болезни является сигналом возможного рецидива болезни. Конечно, во всех подобного рода случаях необходимо учитывать характер и длительность лечения ангины: в первом случае систему профилактики, во втором — условия жизни и работы больного. По данным Е. И. Чазова и соавторов, при ревматизме повышается уровень не только стрептококковой, но и тканевой гиалуронидазы, титры которой могут отражать тяжесть болезни (Г. И. Карандина, 1957).

Большого внимания заслуживает факт, подтвержденный по существу всеми авторами, что успешное лечение больного, ревматизмом в активной фазе сопровождается снижением высоты титров стрептококковых антител. Между показателями клинического улучшения болезни в процессе лечения и снижением титров стрептококковых антител прямого параллелизма нет, однако сам факт такой связи наводит на размышления:

являются ли АСЛ-О, АСК и ACT специфическим ответом организма на воздействие этиологического фактора или же этот ответ оказывается опосредованным, параспецифическим? Уже указывалось, что именно при ревматизме повышенные титры АСЛ-О и АСГ определяются чаще, чем при других стрептококковых инфекциях (ангина, скарлатина, сепсис и др.), и их наиболее высокий уровень также характерен для ревматизма.