Дополнительные методы диагностики (часть 1)

Обилие клинических вариантов ревматизма и среди них значительное число (по некоторым авторам, 30—50%) вяло текущих и латентных форм, диагностика которых часто весьма затруднительна и не обеспечивается применением изложенных выше диагностических критериев, побуждают к совершенствованию существующих и созданию новых, более совершенных методов исследования больного. Для определения места дальнейшего пребывания пациента после выписки из стационара (санаторий, дом отдыха, домашний режим) или лечения (амбулаторно, на дому и т. д.) установление активности болезни весьма важно как в отношении тактики врача, так и для поведения самого больного. Этот же вопрос встает перед врачом и больным в отношении целесообразности и времени возвращения к профессиональному труду (или замены профессии) в более благоприятных эпидемиологических и климатических условиях. После выписки из стационара определение активности болезни позволяет установить надежные показания к бальнеологическому лечению или климатического лечения на Южном берегу Крыма— для больных с затяжно-вялым, латентным течением болезни на фоне I степени активности. Наконец, исключительно острым оказывается вопрос и о времени направления больного ревматическим пороком сердца для оперативного вмешательства: 1) при отсутствии признаков активного ревматического процесса требуется только хорошая общая терапевтическая, в основном кардиологическая, подготовка с коротким профилактическим противоревматическим курсом; 2) при нахождении бесспорных признаков активного ревматического поражения сердца необходим дополнительный курс противоревматического лечения в стационаре до полного устранения симптомов активности болезни; 3) лтри часто или непрерывно рецидивирующих формах ревмокардита с прогрессирующим нарастанием недостаточности кровообращения и полной безуспешности антиревматической терапии можно произвести оперативное вмешательство и в данных условиях, но не прекращая энергичную противоревматическую и кардиальную терапию.

Все только что перечисленные ситуации неукоснительно требуют надежного определения фазы развития ревматического процесса, а вместе с тем и фазы восстановления иммунологической активности больного, что на практике нередко встречает большие затруднения. Опыт врачебной деятельности, особенно возросший и дифференцировавшийся в последние 10— 15 лет, свидетельствует о решающей роли клинических показателей и их анализа с добавлением ряда лабораторных и инструментальных методов исследований.

Временами возникающие у больного ревматизмом немотивированная слабость, адинамия, тахикардия, зкстрасистолы и признаки недостаточности кровообращения (сначала в виде одышки при физическом напряжении, а затем и в условиях привычной жизни), пастозность или легкий отек кожи голеней, главным образом к вечеру, появление жажды и уменьшение диуреза, субфебрилитет при неоднократном (5—8 раз в сутки) измерении температуры — позволяют заподозрить активизацию ревматического процесса. Обоснованность подозрения повышается, если только что описанный симптомокомплекс возник вскоре после носоглоточной инфекции, катара верхних дыхательных путей, аборта, родов, оперативного вмешательства, травмы. Подозрение в отношении активизации ревматического процесса или рецидива болезни превращается в достоверный диагноз, если данный симптомокомплекс подкрепляется лабораторными показателями активности болезни и наблюдением за динамикой заболевания влроцессе лечения. Последнее особенно убедительно в случаях болезни с недостаточностью кровообращения, когда активная кардиальная терапия почти безуспешна, а комбинированная кардиально-антиревматическая терапия дает хорошие результаты. Доказательство ex juvanti-bus превосходит большинство других как клинических, так и лабораторных показателей активности болезни. Разумеется, речь идет о пробной активной антиревматической терапии, рассчитанной всего на 3—5 дней. При отсутствии эффекта лечебная тактика должна быть пересмотрена.

Лабораторные методы. В разделе о белково-ферментном обмене при ревматизме представлены основные нарушения белково-ферментного обмена и их диагностическое значение. Нарастание грубодиеперсных белков в крови — одно из важнейших условий ускорения РОЭ.

В определении активности ревматизма повышение РОЭ признается всеми авторами как важный вспомогательный лабораторный тест, однако при исключении других причин такого ускорения. Диагностическая ценность РОЭ возрастает при определении так называемой фракционной РОЭ и повторном (каждые 5—7 дней) ее измерении. Сдвиг кривой РОЭ влево, т. е. максимальная скорость оседания эритроцитов за первую и вторую четверть часа, наиболее точно отражает активность или рецидив ревматического процесса. Систематическое определение РОЭ помогает контролировать эффективность лечения. В большинстве случаев задержка РОЭ на повышенном уровне в процессе лечения побуждает пересмотреть тактику лечения или попытаться найти другую причину устойчивой РОЭ. Мы согласны с мнением, что соотношение показателей РОЭ за первый и второй час более надежно, чем обычная РОЭ, отражает патологический процесс и его динамику. Если указанное соотношение, вычисленное по формуле (S1/2+S2/2)/2

(где S1 РОЭ за 1 час, a S2 РОЭ за 2 часа), окажется выше 10, такой показатель является патологическим. По Attal (1955), нормальные величины РОЭ вообще исключают ревматический процесс, но это можно считать обоснованным только для II и III степени активности болезни. В то же время приходится учитывать бесспорный факт, что хорея и латентный ревмокардит, а также ревмокардиты в сочетании с выраженной недостаточностью кровообращения могут протекать без повышения РОЭ. Наконец, оценивая динамику РОЭ в процессе лечения, особенно с участием стероидных гормонов, необходимо иметь в виду изменение соотношения альбуминов и глобулинов, а следовательно, динамику РОЭ за счет не только снижения воспалительного процесса под влиянием лечения, но и особого влияния гормонов на белковую формулу крови.

Сопоставление показателей РОЭ и электрофореграммы сывороточных белков при ревматизме свидетельствует о некотором преимуществе последних в том смысле, что они более адекватно отображают активность болезни, особенно при недостаточности кровообращения, когда, как известно, РОЭ может быть нормальной или даже пониженной. Динамика этих показателей в процессе лечения при отсутствии симптомов недостаточности кровообращения по существу параллельна. В большинстве опубликованных работ подчеркивается особая диагностическая значимость повышения 02-глобулинов в период развертывания активного ревматического процесса (в острой и подострой фазе) и нарастание γ-глобулинов в период его затухания и при переходе в затяжно-вялую или непрерывно рецидивирующую форму болезни (Н. С. Маттароне, 1963; Э. Г. Григорян, 1966; С. И. Саксонов, 1967; А. В. Долгополова и др., 1967, и др.). Этот показатель может выявиться и при латентной форме ревматизма.

В разделе о нарушениях белково-ферментного обмена при ревматизме уже говорилось о диагностическом значении определения мукшротеинов и гликолротеинов главным образом для выявления активности ревматического процесса.

В наблюдениях С. И. Саксонова (1967) уровень мукопротеинов, по данным определения сиаловых кислот и ДФА, оказался повышенным у 98,4% больных с III и II степенью активности ревматизма. По существу такая же оценка диагностической ценности определения уровня сывороточных мукоглюко-протеинов дается в наблюдениях Л. И. Морозова (1966), Л. С. Мартюшевой, К. X. Кырге и соавторы (1965), Е. В. Бардина, Е. М. Шишовой (1966) и др. Как вытекает из наблюдений О. А. Духовной, М. Г. Денисовой и др. (1960), в активной фазе ревматизма нарастает количество глюкопротеинов, связанных главным образом с фракциями α1- и α2-глобулинов, а при переходе процесса в субхроническую фазу возрастает роль γ-глобулинов. Пока не удалось обнаружить ранние проявления ревматизма и его активности в сфере нарушения этого вида обмена.