Общие сведения (часть 2)

Целесообразно указать на особую важность целеустремленного изучения анамнеза у больных или подозреваемых в отношении ревматизма лиц, что, к сожалению, часто игнорируется или оказывается почему-либо невозможным. Между тем тщательно собранный анамнез с обращением внимания на перенесенные ангины и реакцию на них, частые ангины в семье обследуемого, ангины и катары верхних дыхательных путей у соседа по парте или соседей по рабочему месту и т. д. позволил бы чаще и точнее устанавливать диагноз ревматизма или опасность возможного его возникновения. Анамнестические указания на частые ангины и катары верхних дыхательных путей, которые сопровождаются немотивированным недомоганием, слабостью, артральгиями, сердцебиением, ускорением РОЭ, после завершения очаговой инфекции могут приблизить к достоверному диагнозу ревматизма.

Важны также сведения о диагнозе, установленном ранее, о проведенном лечении и его результатах. Конечно, из того, что было сказано о возможных причинах ошибочного диагноза, естественно сделать вывод, что анамнез болезни и даже . официальные выписки из историй болезни клинических учреждений требуют осмотрительности и проверки, особенно если эти документы относятся к давнему времени.

Таким образом, изучение анамнеза больного должно быть столь же целенаправленным, сколь и глубоко продуманным. Исключительная важность раннего диагноза ревматизма нашла во включении этой проблемы в программу I Всесоюзного ревматологического съезда (январь 1971 г.).

В связи с кардинальными отличиями этиологии и патогенеза ревматизма от других острых и хронических инфекций его ранняя диагностика не может осуществляться по принципу специфической диагностики (нахождение микроба, специфических серологических показателей и др.). В то же время-синтез вызывающего фактора (этиологического, стрептококкового) и факторов, предрасполагающих и поддерживающих или усиливающих патологию, заслуживает внимания в данной проблеме. Выявление и учет этих факторов целесообразна вести по трем основным синдромам (А. И. Нестеров, 1971).

1. Клинико-эпидемиологический синдром: анамнестически четко выявленная стрептококковая инфекция в непосредственной хронологической близости от появления начальных симптомов болезни, повторные носоглоточные инфекции, стрептококковое окружение больного.

2. Клинико-иммунологический синдром: а) клинические показатели — немотивированная задержка восстановления бодрости и работоспособности после перенесенной носоглоточной инфекции или близких контактов с больными ангиной, утомляемость после привычной работы, потливость, легкий субфебрилитет, выявляемый при многократном (не менее 4—5 раз в сутки) измерении температуры, легкое сердцебиение в покое и особенно после привычной физической нагрузки, артральгии, неприятные ощущения со стороны сердца, снижение аппетита. Выявление минимальных проявлений болезни при субэкстремальных воздействиях на организм больного признается ныне одной из важнейших задач современной физиологии (В. В. Ларин, Р. М. Баевский, 1970) и всей медицины в целом; б) лабораторные показатели — соотношение общей иммунологической реактивности (ОИР по Иоффе) и специфической сенсибилизации к стрептококку— титры АСЛ-О, АСГ, АСК (наибольшее значение принадлежит соотношению низкой ОИР и высокой специфической сенсибилизации), выявление стрептококкового антигена, антигенов, общих для стрептококка и сердечной мышцы, нарастание титров АСЛ-О и АСГ при повторном исследовании, отрицательная динамика соотношения альбуминов и глобулинов крови, нарастание РОЭ при повторном исследовании после носоглоточной инфекции, динамика нейраминовой кислоты, повышение уровня оксипролина в крови и моче, появление С-реактивного протеина, повышение показателей серомукоида и ДФА. Необходим синтез этих показателей и учет их динамики.

3. Кардио-васкулярный синдром и субъективные проявления описаны в клинико-иммунологическом синдроме. Объективные показатели синдрома выявляются при аускультации сердца, фоно- и электрокардиографии, рентгенокимографии, фазовой структуре систолы, повышении проницаемости капилляров. Здесь также необходимо учитывать динамику показателей.

Так как в отношении перечисленных показателей речь идет о минимальных проявлениях перехода стрептококковой инфекции в ревматическую болезнь без убедительных признаков органопатологии, т. е. в доклиническом периоде, в данных условиях более оправдано говорить о прогнозе, нежели о диагнозе ревматизма.

Попытки разработки такого прогноза будут способствовать и более раннему диагнозу болезни в общепринятом смысле, хотя до сих пор нет точного определения раннего и запоздалого диагноза. С клинической точки зрения и в соответствии с данными патоморфологов диагноз болезни в первые 2—3 дня после появления характерных признаков полиартрита, ревмокардита и их сочетания можно было бы признать ранним, а начатую в это время активную комплексную терапию — гораздо более перспективной.

В творческом поиске новых ранних проявлений болезни, как никогда ранее, выявляется потребность в тесном сотрудничестве клиницистов, микробиологов и иммунологов, патофизиологов и биохимиков.

Современная ревматология характеризуется непрерывным движением и развитием, что уже принесло свои плоды. Однако имеются и нерешенные вопросы, в частности вопрос о роли генетических нарушений у тех лиц, которые после стрептококковой инфекции заболевают ревматизмом.

В поисках диагностических критериев первичного ревматизма, которые позволяли бы унифицировать диагностику болезни, почти повсеместно прибегают к диагностической схеме, которая была предложена Jones в 1944 г. и затем уточнена Американской ассоциацией кардиологов. Однако Jones как опытный клиницист предупреждал, что эта схема не должна подменять мышления врача.

Мы уже указывали, что критерии Джонса следовало бы называть критериями Киселя — Джонса.

На основании личного опыта мы позволили себе дополнить основные критерии двумя новыми — ревматическим анамнезом и показателями лечения ex juvantibus, а также расширить группу дополнительных критериев (появление С-реактивного протеина, повышение уровня α2- и γ-глобулинов, сывороточных мукопротеинов, стрептококковых антител, реакция проницаемости капилляров). В несколько дополненном нами виде схема диагностических критериев Киселя — Джонса одобрена участниками симпозиума по диагностическим критериям ревматизма в 1961 г. (Е. М. Тареев, И. А. Кассирский, М. А. Ясиновский, Д. Д. Лебедев, Кост, Роббекки, Ленох, Цончев, Стойя). В настоящее время эта схема имеет следующий вид.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТИЗМА ПО КИСЕЛЮ — ДЖОНСУ — НЕСТЕРОВУ

I. Основные проявления

1. Кардит и ревмокардит, характеризующиеся нарастающим расширением границ сердца, подтвержденным рентгенологически: наличием у верхушки сердца систолического или мезодиастолического шума (у больных без ревматизма в прошлом), появлением выпотного перикардита с типичными изменениями границ и конфигурации сердца, шумом трения перикарда и характерными электрокардиографи­ческими показателями, развитием недостаточности кровообращения у ребенка или у человека в возрасте до 25 лет при отсутствии других причин.

2. Полиартрит, проявляющийся болями в суставах, ограничением движения, опуханием, краснотой, ощущением жара.

3. Xорея с характерными непроизвольными подергиваниями мимических мышц лица и конечностей.

4. Подкожные узлы (noduli rheumatic!) — маленькие плотные, почти безболезненные образования величиной с горошину или орех, локализованные в подкожной клетчатке около суставов (обычно встречаются в детском, юношеском или молодом возрасте).

5. Кольцевидная эритема (erythema annulare) — рецидивирующие высыпания розового цвета, кольцевидной формы, с неровными контурами. Окраска их ослабевает от периферии к центру. Наблюдается на боковой поверхности груди, шее, верхних конечностях, редко на щеках. Чаще встречаются в детском, юношеском или молодом возрасте. Эритема имеет нестойкий характер, усиливается под действием тепла.

6. Ревматический анамнез — указания на хронологическую связь болезни с недавно перенесенной носоглоточной (стрептококковой) инфекцией, повторные ангины или катары верхних дыхательных путей, наличие больных ревматизмом в семье, соседей по парте в школе или по рабочему месту на производстве.

7. Доказательства ex juvantibus — бесспорное улучшение течения болезни под влиянием 3—5-дневного пробного антиревматического лечения.

II. Дополнительные проявления.

А. Общие:

1. Повышение температуры.

2. Адинамия, быстрая утомляемость, раздражительная слабость.

3. Бледность кожных покровов и вазомоторная лабильность.

4. Потливость.

5. Носовые кровотечения.

6. Абдоминальный синдром.

Б. Специальные, главным образом лабораторные показатели:

1. Лейкоцитоз (нейтрофильный).

2. Диспротеинемия.

а) повышение РОЭ;

б) гиперфибриногенемия;

в) появление С-реактивного протеина;

г) повышение уровня α2- и γ-глобулинов;

д.) повышение сывороточных мукопротеинов, гликоппотеидов.

3. Патологические серологические показатели: стрептококковый антиген в крови, повышение титров АСЛ-О, АСК, ACT.

4. Повышение проницаемости капилляров.

Перечисленные дополнительные проявления могут часто наблюдаться и при других заболеваниях, поэтому отнесены к группе дополнительных, вспомогательных критериев, имеющих, однако, значение для определения активности болезни.