Общие сведения (часть 1)

Эволюция учения о диагнозе ревматизма служит хорошей иллюстрацией глубокого синтеза теоретической мысли и клинической практики в развитии проблемы ревматизма. Периоды господства практической медицины и медицинской помощи в эпоху Гиппократа и Галена создали основу для диагноза ревматизма как суставного заболевания, как ревматического полиартрита. Творческий клинический синтез позволил Т. И. Сокольскому, Буйо и С. П. Боткину сформулировать представление о ревматизме как общем заболевании с частым поражением сердца. Отсюда диагноз «ревматизма сердца» Т. И. Сокольского и оценка С. П. Боткиным ревматизма как поливисцерального заболевания.

Господств.0 морфологических критериев (Aschoff, Geipel, В. Т. Талалаев, М. А. Скворцов и др.) определило более конкретную клинико-анатомическую диагностику различных вариантов ревматизма: эндокардит, вальвулит, миокардит диффузный, очаговый, перекардит фибринозный, экссудативный, панкардит, полисерозиты и др. Эти определения прочно заняли место в отечественной классификации ревматизма. Углубление клинико-теоретических представлений о патогенезе ревматизма и клинико-иммунологической его структуре побудило советских авторов характеризовать ревматизм с точки зрения его активности, первичности или рецидива болезни и тем самым значительно уточнить его диагноз. Клинико-функциональное направление советской клинической медицины получило воплощение в диагностическом определении состояния системы кровообращения, пораженной ревматизмом. Эта эволюция представлений и формулировок диагноза ревматизма нашла отражение в практической деятельности врача. Задача последнего облегчилась благодаря более точному содержанию понятия каждого клинико-анатомического варианта ревматизма, но и значительно усложнилась в связи с требованием более точных и многочисленных диагностических критериев. В настоящее время больше, чем когда-либо в прошлом, творческое клиническое мышление врача и его опыт создают надежный базис для правильной диагностики. Совершенно очевидно, что врач должен пользоваться синтезом индуктивного — синтетического и дедуктивного.

Проблема раннего диагноза болезни вообще и ревматизма в особенности — это действительно проблема профилактической медицины, а вместе с тем возможной ликвидации болезни.

С точки зрения практической медицины ранний диагноз болезни (не позднее нескольких дней после появления первых клинических симптомов артрита, ревмокардита или хореи) необходим потому, что как иммунологическое, так и гистоморфологическое отражение болезни дает основание надеяться на полную или значительную обратимость патологического процесса, т. е. предупреждение опасных ревматических поражений сердца в этом периоде болезни.

В настоящее время многие врачи обращают внимание на нередко избыточную, необоснованную диагностику ревмокардита и ревматизма. По собственному опыту мы можем подтвердить, что существует гипер- и гиподиагностика ревматизма. Мы только что касались некоторых причин такого явления. Тяжелые последствия этой болезни, даже если она протекает, казалось бы, в легкой, амбулаторной форме, настолько часты и опасны, а для детей и трагичны, что невольно возникает сложный в медицинском и моральном отношении вопрос: что наносит больше ущерба престижу врача и что больше угрожает больному — ошибочный избыточный диагноз ревмокардита или несравненно более опасный просмотр этой болезни.

Конечно, то и другое заслуживает порицания. Следует глубже разобраться в этих последствиях и оценить их по достоинству, тем более что гипердиагностика существует в любом разделе патологии внутренних органов (нередки ошибочные диагнозы туберкулеза, нефрита, лейкозов, инфаркта миокарда, хронического гепатита, бронхиальной астмы и др.). Она всегда тягостна и временами даже опасна для больного, главным образом из-за возможного просмотра другой, не менее опасной болезни.

Приводим клинические примеры гипердиагностики ревматизма и ее последствий.

Больная В., 23 лет, поступила в клинику с жалобами на слабость, сердцебиение, временами одышку, субфебрильную температуру, которую к вечеру она почти ежедневно ощущает. В школьные годы несколько раз болела ангинами. В последний раз после ангины появились артральгии, сердцебиение и субфебрилитет. В больнице поставлен диагноз ревматизма и проведен курс антиревматического лечения, но без эффекта. При повторной госпитализации с теми же симптомами подтверждался диагноз ревматизма и, кроме того, определялся ревматический порок сердца. Антиревматическое лечение также было безуспешным, но диагноз ревматизма и порока сердца в восприятии больной и ее родственников зафиксировался настолько, что она стала психологически «ревматиком».

При обследовании в клинике объективных признаков болезни, кроме легкого субфебрилитета, не обнаружено. Выписана из стационара с настойчивым заверением, что ревматизма у нее нет, что она может вести нормальный образ жизни и при желании выйти замуж. Через 3 года больная, уже замужняя женщина, мать 2-летнего ребенка и совершенно здоровая женщина, пришла на консультацию с вопросом, может ли она иметь второго ребенка.

Итак, ошибочный диагноз породил ситуацию, которая на некоторое время выбила больную из жизненной колеи, хотя не нанесла значительного ущерба. Причиной ошибочного диагноза явилась, вероятно, переоценка симптомов тонзиллогенной интоксикации у девушки с неустойчивой нервной системой и большая внушаемость родителей.

Вторая больная поступила в клинику с жалобами на сердцебиение, боли в области сердца, временами одышку при физическом напряжении, снижение трудоспособности. Последние 2 года имеет II группу нетрудоспособности как больная, страдающая ревматизмом и формирующимся ревматическим пороком сердца. По словам больной, заболела 4 года назад, когда после ангины температура повысилась до 37,6°, появились боли и легкая припухлость в голеностопных суставах. Под влиянием антибиотической терапии и аспирина в районной больнице освободилась от этих симптомов, но лечащий врач признал ревматизм и рекомендовал в дальнейшем проводить бициллиноаспириновую профилактику. За время пребывания в стационаре больная, наблюдая за симптоматикой больных ревматизмом с пороками сердца, перед выпиской стала жаловаться на боли в области сердца и сердцебиение, хотя для этих симптомов не было объективных оснований. В дальнейшем неоднократно обращалась к врачам и все более настойчиво фиксировала внимание на сердцебиении, болях в области сердца, одышке при небольшом физическом напряжении. На этом основании поддерживался диагноз ревматизма. Больная часто получала больничный лист, а в последние 2 года была установлена II группа инвалидности.

При обследовании в клинике признаков болезни не выявлено, что было воспринято пациенткой с большим недовольством. Она пришла к убеждению, что числиться ревматиком гораздо легче и выгоднее, чем быть здоровой женщиной. Итак, первоначальная врачебная ошибка послужила поводом для симуляции.

Мы могли бы привести немало личных клинических наблюдений, когда в одних случаях ошибочный диагноз ревматизма заставил отказаться от учебы и получения специальности, в других — послужил причиной неврастении и даже психастении. В наших наблюдениях не было ни одного примера особо тяжелых последствий избыточной диагностики ревматизма. Однако это неоднократно имело место при ошибочной диагностике туберкулеза легких, рака и других опасных болезней, что красочно описано в монографии Р. А. Лурия «Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания» (1944).

Конечно, нет необходимости приводить клинические примеры тяжелых, драматических последствий запоздалой или отрицательной диагностики ревматизма. К сожалению, таких примеров еще много, и они хорошо известны педиатрам и терапевтам, однако о них почему-то умалчивают те, кто любит говорить об избыточной диагностике этой опасной болезни.

Особенно большая ответственность за правильный и своевременный диагноз ревматизма ложится на педиатров и школьных врачей, от которых чаще всего зависят правильная и своевременная диагностика болезни, предупреждение ее драматических последствий. Тяжелой по своим последствиям необходимо признать до сих пор существующую организационную разобщенность между педиатрами и терапевтами: педиатры и школьные врачи не передают, а терапевты не принимают эту «медицинскую эстафету». Своевременная передача педиатром больного ревматизмом ребенка терапевту совершенно необходима по ряду причин. Во-первых, она обеспечивает непрерывность врачебного наблюдения и лечения, и во-вторых, позволяет в ряде случаев отменить ошибочный диагноз ревматизма, установленный педиатром.