Обмен веществ при ревматизме

Обмен веществ при ревматизме давно привлекал внимание врачей главным образом в связи с некоторыми нарушениями углеводного и водно-минерального обмена.Нарушения углеводного обмена в виде затянутых диабетоидных гликемических кривых нередко наблюдались в острой фазе ревматизма. Как правило, они выравнивались под влиянием антиревматической терапии, что и давало основание связывать их появление с временным ревматическим угнетением инсулярного аппарата. Гипергликемии, а тем более глюкозурии при ревматизме в настоящее время не встречаются. Старые врачи фиксировали рнимание на факте исключительно редкого заболевания ревматизмом среди диабетиков, что мы можем подтвердить собственным многолетним опытом.

За последнее десятилетие значительно углубились знания о метаболизме у больных ревматизмом в разных фазах и с различным состоянием кровообращения.

Наблюдения А. И. Гефтера о резком понижении использования кислорода тканями под влиянием мышечной нагрузки у больных ревматизмом в безлихорадочном периоде и о понижении щелочного резерва, а также данные клиники Н. А. Куршакова о задержке бикарбонатов в тканях в острой фазе ревматизма позволили Г. Ф. Лангу и Б. В. Ильинскому сделать вывод о понижении окислительных процессов в тканях при этой болезни. Пониженный основной обмен у большинства больных ревматизмом (Л. В. Милаева), а также гистохимические исследования А. А. Рогова могут служить подтверждением такого заключения.

В то же время в исследованиях С. В. Гургинас (1965) с использованием оксигенометрии, определения резервного кислорода, кислорода венозной крови, функционального состояния Сердечно-сосудистой и дыхательной систем и активности угольной ангидразы отмечены увеличение процента утилизации кислорода, снижение уровня резервного кислорода и некоторое снижение насыщенности кислородом артериальной крови. Автор в итоге своих исследований приходит к выводу о довольно стойкой недостаточности кислорода в организме больных активным ревматизмом до лечения. Недостаточность кровообращения усугубляет расстройство газообмена, общая гипоксия становится более выраженной. По наблюдениям автора, нарушение газообмена— гипоксия — в той или иной мере сохраняется и после лечения. У больных ревматизмом газообмен восстанавливается только через 4—6 месяцев после завершения лечения. Показатели газового обмена в основном определяются активностью ревматического процесса.

Л. 3. Лауцевичус и М. Д. Черкасская обнаружили при остром или подостром течении ревматизма тенденцию к артериальной гипоксемии и уменьшение артерио-венозной разницы по кислороду. По их мнению, отмечаемая при остром течении ревматизма общая гипоксия опасна тем, что, вторично вызывая деполимеризацию основного вещества соединительной ткани, она тем самым усугубляет тяжесть ревматического процесса, и гипоксию следует рассматривать как одно из патогенетических звеньев ревматизма.

В наблюдениях Г. Д. Газизовой (1968) на детском материале с суммарным определением ваката кислорода крови и мочи, активности фермента каталазы и отдельных фракций глютатиона отмечено угнетение окислительно-восстановительных процессов с нарастанием активности ревматизма. Наиболее резкие нарушения этих процессов обнаружены у больных с непрерывно рецидивирующим течением болезни. При затухании активности болезни оксиредукционные процессы постепенно восстанавливались. Лучшие результаты лечения были получены при комплексной стероидно-пиразолоновой терапии. К сожалению, автор мало внимания обращал на соотношение окислительно-восстановительных процессов и показателей гемодинамики, что в определенной степени снижает ценность его интересных исследований.

Результаты цитированных работ соответствуют современным представлениям о глубоких нарушениях обмена и трофики тканей при ревматизме (см. раздел «Патогенез ревматизма»), одной из причин которых можно считать значительное повышение проницаемости капилляров и обусловленную, таким образом, своеобразную белковую блокаду капиллярно-соединительнотканных структур (Г. Д. Залесский, 1949; А. И. Нестеров, 1932; Я. А. Сигидин, 1956; Е. В. Демин и Я. А. Сигидин, 1959; В. П. Казанчеев, 1960, и др.).

Что касается водно-минерального обмена при ревматизме, то он продолжает оставаться малоизученным. Выявлена некоторая задержка поваренной соли и воды в доприступном периоде и особенно в острой фазе болезни с полиартритическим синдромом, что показано в наблюдениях В. И. Лепорского (1933) и др. При экспериментальных аллергических процессах неизменно обнаруживается задержка воды и поваренной соли (М. И. Певзнер, 1934; В.Т.Талалаев, 1932, и др.), что вместе с клиническими наблюдениями позволило выдвинуть идею лечения ревматизма с ограничением жидкости и поваренной соли.

В данную проблему существенный вклад внесли П. Н. Юре-нев и Н. А. Калганова, изучившие содержание калия и натрия в плазме, эритроцитах крови и в тканях миокарда у больных ревматизмом. Они установили у больных ревматизмом в активной фазе болезни существенное уменьшение внутриклеточного калия в среднем до 80,3 ±4,3 мэкв/л (в норме 94 ± ±2,4 мэкв/л) и повышение натрия до 26,6±1,3 и 25,9± ±1 мэкв/л (при норме 22,2±0,7 мэкв/л). Авторы пришли к заключению об определенной связи между остротой и активностью ревматического процесса и выраженностью электролитических сдвигов, что и дает основание использовать эти показатели как подспорье в решении вопроса об активности ревматического процесса.

Возникновение и развитие ревматизма нельзя представить себе без глубоких нарушений белково-ферментно-г о обмена. Они отчетливо выражены и динамичны, как динамичен, и весь ревматический процесс. Однако на вопрос, являются ли изменения белково-ферментного обмена процессами имеющими прямое отношение к патогенезу болезни, или только опосредованными, вторичными, отражающими реакцию организма на ее основные этиологические и патогенетические факторы, до сих пор нет убедительного ответа. Клиницисты считают, что большая часть проявлений нарушения белково-ферментного обмена при ревматизме имеет вторичный характер, так как большинство из них встречается и при других инфекционно-аллергических, аллергических и деструктивных процессах (пневмония, туберкулез, инфаркт миокарда и др.). Однако в сочетании со всей клинической картиной болезни и в динамике они приобретают важное вспомогательно-диагностическое значение, поэтому кратко описаны в настоящем разделе.

Разнообразными методами исследования обнаруживаются показатели нарушенного белкового обмена, отражающие различную форму, течение, активность болезни. Так, в разгар острого ревматического процесса, особенно в сочетании с полиартритом, закономерно снижается количество альбуминов и нарастает количество глобулинов крови, что сопровождается падением альбумино-глобулинового индекса ниже единицы. При этом количество фибриногена закономерно возрастает до 10% и выше. У одного нашего больного с ярко выраженным суставно-сердечным синдромом количество фибриногена достигало 21%.

Для острой и подострой фазы ревматизма характерно появление в крови С-реактивного протеина, который, по мнению некоторых авторов, стоит ближе всего к α-глобулинам и выявляется реакцией преципитации с кроличьей антисывороткой к нему.

Характерно нарастание глобулинов, в особенности α2-глобулина в острой и подострой фазах и γ-глобулина— при переходе подострой фазы в субхроническую и хроническую. Нарастание α1- и α2-глобулинов связывают с реакцией организма на тканевую деструкцию и воспаление в острую фазу болезни, а углобулинов — с увеличенной продукцией патологических антител, в частности аутоантител. Повышение этой фракции у больного ревматизмом при отсутствии явных признаков активного ревматического процесса может быть симптомом активной фазы болезни, протекающей латентно. Можно допустить также, что нарастание углобулиновой фракции белков в крови указывает на переход активного ревматического процесса в затяжно-вялый, с участием аутоиммунных реакций.

В связи с тем что активный ревматический процесс сопровождается ранними изменениями соединительной ткани с деполимеризацией комплексных мукоидных соединений и накоплением в крови кислых мукополисахаридов (Г. Д. Залесский, А. И. Струков и др.), в последнее время значительное внимание привлекли к себе гликопротеиды и мукопротеиды как показатели активной фазы болезни. Глико- и муко-протеиды являются особыми белками, прочно связанными с углеводами. По мнению Wood и McCarty (1954), мукопротеин соответствует С-реактивному протеину, а мукопротеин-2— гаптоглобулину. Для клинических целей, по-видимому, наиболее удобен электрофоретический метод их исследования.

В исследованиях И. Ф. Костюк (1966) обращено внимание на повышение показателей дифениламиновой реакции, концентрации сиаловой кислоты и гексоз у больных в активной фазе ревматизма. Наиболее выраженное увеличение указанных тестов определено при максимальной активности болезни. У больных в неактивной фазе эти показатели близки к нормальным величинам.

По данным автора, клиническое выздоровление чаще всего не совпадает с нормализацией перечисленных показателей, что и подтверждает потребность в дальнейшем лечении.

По наблюдениям Е. М. Шишовой (1966), уровень муко-протеидов и сиалопротеинов крови находится в прямой зависимости от остроты ревматического процесса, характера его течения и степени поражения сердечно-сосудистой системы.

Увеличение в крови больных ревматизмом фибриногена, сывороточных глобулинов, уменьшение альбуминов и другие изменения белковой формулы крови являются главной причиной ускорения РОЭ, столь важного показателя активной фазы болезни. Уже указывалось, что все эти проявления нарушеннго белкового обмена не специфичны для ревматизма, так как с некоторыми вариациями обнаруживаются при других коллагеновых болезнях (А. В. Змызгова, А. С. Каинова, М. Н. Приваленко, 1961), а также ряде заболеваний воспалительного, дистрофического и опухолевого происхождения.

В. Д. Жук (1965) у больных ревматизмом без недостаточности кровообращения отмечено увеличение в крови количества аспарагиновой кислоты, тирозина, валина, фенилаланина, лейцин-изолейцина, уровень которых под влиянием лечения выравнивается. Поскольку при этом снижается количество альбуминов и увеличивается количество α2- и γ-глобулинов, автор считает целесообразным включение в систему лечения больных ревматизмом гидролизатов и аминокислотных смесей, которые способствовали бы восстановлению аминокислотного равновесия.

На основании изучения одной из важных в белковом обмене аминокислот — тирозина — у 264 больных ревматизмом А. С. Каинова (1969) пришла к выводу о нарушении процессов окисления этой аминокислоты как показателе активности ревматического процесса. Нарушение окисления тирозина протекает на фоне снижения резервной функции надпочечников, что выражается в понижении биосинтеза адреналина и норадреналина у больных в активной фазе ревматизма. В этой же фазе болезни снижается биосинтез серотонина. По мнению автора, падение количества серотонина в крови и катехоламинов в моче в этой фазе болезни указывает на понижение функционального состояния вегетативной нервной системы, что может быть расценено как обусловленное болезнью снижение биологической защиты. Под влиянием активной антиревматической терапии больных с острым и подострым течением ревматизма определяются нормализация окисления тирозина, повышение синтеза катехоламинов и серотонина, т. е. реакция восстановления элементов белкового обмена и вегетативной регуляции, что подтверждается и в клинических наблюдениях.

В клинико-лабораторных исследованиях (методика ищите по ссылке) З. И. Малкина и соавторов (1961) установлено довольно частое и отчетливое нарушение липоидного обмена с понижением уровня холестерина крови при ревмокардите в активной фазе. Большинство других авторов в активной фазе ревматизма также отмечали снижение количества общего холестерина в сыворотке крови (С. И. Ключарев, В. И. Исмаилов, К. П. Степанова, В. В. Саламатина, Е. Г. Лившиц, Л. А. Коваленко, Р. И. Микунис) и повыфение содержания β-липопротеидов (А. А. Айзенберг и Е. А. Бердакин, А. И. Авралева, Е. Н. Максакова и О. С. Шишаловская, Р. И. Микунис и др.). Т. Н. Тынянкина (1965) у больных ревматизмом с активностью III, II и I степени при непрерывно рецидивирующем течении отметила снижение содержания общего холестерина в сыворотке крови, повышение всего связанного с белками холестерина и β-липопротеидов, а при латентном течении — стойкость указанной патологии липоидного обмена, несмотря на проведенное лечение.

В клинике, руководимой проф. Г. Д. Залесским, О. И. Хнюнина (1965) исследовала обмен гепарина у больных ревматизмом. У значительного числа больных активным ревматизмом без признаков нарушения кровообращения количество гепарина в периферической крови и толерантность крови к гепарину остаются в пределах нормальных показателей. Наибольшие цифры гепарина отмечены у больных с длительным, непрерывно рецидивирующим течением болезни, осложненным далеко зашедшей недостаточностью кровообращения. Показатели гепаринового обмена, по данным автора, более адекватно отображали степень нарушения кровообращения, нежели собственно ревматический процесс. В ответ на внутривенное введение гепарина больные реагировали индивидуально различно, что позволило автору выделить четыре типа реакции: адекватный, чувствительный, устойчивый и извращенный. Существенно, однако, что показатель толерантности крови к гепарину у большей части больных ревматизмом оставался нормальным или даже пониженным, а сдвиги в обмене гепарина существенно не влияли на систему свертывания .крови.

Большой научный интерес и практическое значение имеют исследования тканевого обмена при различных формах ревмокардита и в разных стадиях недостаточности кровообращения, выполненные в 1967 г. Я. С. Лещинской под руководством проф. А. А. Айзенберга.

Определяя артерио-венозную разницу в содержании элементов углеводного обмена (сахар, молочная и пировиноград-ная кислота), изучая жировой обмен по показателям жирных кислот и кетоновых тел и азотистый — по азоту аминокислот, Я. С. Лещинская выявила ряд важных для терапевта фактов: 1) при вяло текущих формах ревмокардита намечается тенденция к увеличению в крови сахара, молочной, пировиноградной и жирных кислот и кетоновых тел; 2) в острых и подострых фазах болезни, несмотря на повышенное потребление кислорода, в крови накапливаются кислые продукты межуточного обмена, особенно молочная кислота и кетоновые тела. Артерио-венозная разница сахара, молочной кислоты, кетоновых тел, кислорода повышается при средней активности болезни и снижается при тяжелом течении ревмокардита; 3) у больных пороками сердца и с недостаточностью кровообращения I и особенно ПА степени в неактивной фазе ревматизма интенсивность обмена веществ повышена без значительного роста продуктов межуточного обмена в крови; 4) при ревмокардите, осложненном недостаточностью кровообращения, определяется еще большее скопление в крови продуктов расщепления углеводов, жиров и белков. Способность тканей потреблять энергетические вещества уже при недостаточности кровообращения степени ПА понижена и быстро подавляется с увеличением декомпенсации; 5) компенсаторные возможности организма при эндомиокардите, особенно осложненном декомпенсацией, более ограничены и истощаются быстрее, чем при хронической недостаточности кровообращения в неактивной фазе ревматизма, быстрее наступают глубокие нарушения метаболизма и выраженные дистрофические расстройства. В свете полученных данных автор рекомендует применять оксигенотерапию в комплексной терапии больных с ревматическими поражениями сердечно-сосудистой системы.

Резюмируя приведенные данные А. И. Гефтера, Л. В. Милаевой, А. А. Рогова, Г. Д. Газизовой и Я. С. Лещинской, можно прийти к заключению, уже давно подтвержденному в клинике, что ревматизм и ревматическое поражение сердца ухудшают тканевой метаболизм, чему способствует и обусловленное ревматизмом нарушение гемодинамики.